Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Onsdag14.04.2021

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Ledarskap

Nyttan med mätningar av utandad luft fortfarande osäker

Publicerad: 12 April 2002, 07:27

Efter tio års forskning är det nu upp till bevis. För första gången ska kliniska studier avgöra nyttan för astmatiker att mäta halten kväveoxid i utandningsluften. Att kväveoxid eller NO är en bra markör för astma och inflammationer i luftvägarna är de flesta överens om. Men frågan är om mätningarna ger så mycket information att det blir till klinisk nytta för patienterna.


Under lång tid har läkarvetenskapen sökt enkla, säkra och skonsamma metoder för att mäta och följa den inflammatoriska process som orsakar astma.  Problemen med astmabehandling är flera. Många patienter struntar i att ta sina inhalationssteroider, de kortisonpreparat som dämpar inflammationen, eftersom de känner sig bra. Effekten av utebliven behandling märks inte heller förrän efter ett tag.

 Det är också angeläget att steroiderna inte används för mycket. Tidigare i år redovisades en amerikansk studie som visade att barn som tar steroider har en tendens att inte växa lika mycket som andra.  Med ett bra mått på inflammationen i luftvägarna skulle det vara lättare att avgöra nivån på och effekten av behandlingen.  Dagens metoder för att följa astmasjukdomen har betydande begränsningar. PEF-mätningar och spirometri mäter inte inflammationen. I stället ger de en uppfattning om lungornas funktion som gradvis, eller akut, försämras om astman förvärras. Peak expiratory flow rate, PEF, som mäter luftflödeshastigheten vid utandning, är den minst känsliga metoden, och ett enstaka värde säger nästan ingenting. Spirometri, som även ger ett mått på lungornas volym, säger mer om funktionen, men kan inte alltid göras på ett tillförlitligt sätt när det gäller barn. De flesta astmatiker har dessutom ett normalt spirometrivärde.  - Vi har verkligen letat efter goda markörer för inflammationen. Säkert har vi ännu inte hittat den ideala, men NO framstår i dag som den bästa, säger Göran Wennergren, professor i pediatrik vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg.  Själv har han under många år studerat olika proteiner från de immunceller, eosinofila leukocyter, som är typiska för astma. I dag konstaterar han att varken mätningar i blod eller i urin av proteiner från de så kallade eosinofilerna ger några tillförlitliga värden på astmainflammationen.  Bakom upptäckten av kväveoxid, NO, som inflammationsmarkör i utandningsluft ligger två forskargrupper vid Karolinska institutet i Solna.  Professor Lars Gustafsson vid institutionen för fysiologi och farmakologi ledde den grupp som 1991 var först med att påvisa att NO finns i utandningsluft. Året efter upptäckte docent Kjell Alving och hans kollegor vid samma institution att personer med försöksdjursallergi har högre halter av NO i utandningsluften. Under 1990-talet utvecklades forskningssamarbetet och 1997 grundade de gemensamt företaget Aerocrine AB.  I tio års tid har forskarna och entreprenörerna utvecklat standardiserade metoder för att mäta NO. I dag är kväveoxid i utandningsluft ett brett forskningsområde världen över.  - NO-mätningar som inflammationsmarkör har hela tiden stärkt sin ställning. I höstas kom två studier, som visar att utandat NO stämmer väl överens med antalet eosinofiler som hittas i vävnadsprover vid bronkoskopi, berättar Kjell Alving.  I dag vet forskarna också att NO-mätningar speglar snabba förändringar i den inflammatoriska processen, så snabba att de kan förebåda en försämrad eller förbättrad lungfunktion.  - I en studie av kvalsterallergiska och astmatiska italienska barn som skickades till alpernas rena luft, sjönk NO i utandningsluften mycket snabbt. Men lungfunktionen mätt med spirometri ändrades inte. När barnen kom hem efter alpvistelsen, ökade NO igen. Spirometrivärdena förbättrades däremot, vilket måste vara en fördröjd effekt av alpluften, säger Kjell Alving.  Även i Sverige har en del klinisk forskning gjorts. Överläkare Lennart Nordvall vid Akademiska barnsjukhuset i Uppsala jämförde NO-mätningar och spirometri för att se vilken metod som stämde bäst överens med faktiska symtom på astma hos 950 skolbarn.  Spirometrivärden överensstämde inte med barnens symtom, men kväveoxidmätningarna gjorde det. I dag använder Lennart Nordvall NO-mätningar regelbundet för diagnostik och uppföljning av astman.  - Om NO-värdena är höga trots steroidbehandling, kan det leda till ett samtal om medicinen verkligen tas. Vi hade också en pojke som tog steroider 14 gånger i veckan och ändå hade höga NO-värden. Det visade sig att han hade helt fel inhalationsteknik. När vi rättat till den behövdes ingen ytterligare medicinering, berättar Lennart Nordvall.  Även på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna har barnallergologer gjort metodologiska och experimentella studier med NO-mätningar på pälsdjursallergiska barn med astma. En av dem är biträdande överläkare Christophe Pedroletti.  Christophe Pedroletti med patient. Foto: Anders Kallersand." BORDER="0"Christophe Pedroletti med patient. Foto: Anders Kallersand.  - Jag tror mycket på NO-mätningar, för att de har ett bra samband med den allergiska inflammationen och det är en enkel, icke-invasiv metod som ger ett snabbt svar, säger han.  Även på Astrid Lindgrens barnsjukhus är ambitionen att göra NO-mätningar rutinmässigt. Men av organisatoriska skäl har man ännu inte uppnått målet.  Men både Lennart Nordvall och Christophe Pedroletti ser fram emot studier som kan visa att NO-mätningar inte bara är ett bra mått på allergisk astma, utan också leder till en bättre behandling av patienterna.  - Framtida studier får visa om NO-mätningarna ger den information som behövs för ett bättre behandlingsresultat, säger Christophe Pedroletti, som i framtiden skulle vilja se NO-mätare för hemmabruk, där patientens dagliga mätningar styr steroidbehandlingen.  I Sverige är det än så länge bara på Akademiska barnsjukhuset i Uppsala och Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna som NO-mätningar har börjat användas i kliniken.  Andra ser dem främst som ett dyrt instrument för forskning.  - Jag vill först se en dokumenterad klinisk nytta innan vi för ut NO-mätningar i klinisk praxis. Vi måste veta mer om vad olika NO-värden verkligen säger oss, och hur de ska påverka behandlingen, säger överläkare Sören Wille på barnkliniken vid Helsingborgs Lasarett.  Även han har forskat kring proteinmarkörer från eosinofiler, men insett svårigheterna med att få någon klinisk nytta av dem.  Ännu finns inga NO-mätare i primärvården, som trots allt är den del av sjukvården där det stora flertalet astmatiker följs och behandlas. På vårdcentralerna betyder en spirometriutrustning för 25000-30000 kronor ett stort framsteg i astmadiagnostiken. Att köpa in en NO-mätare från Aerocrine AB för tio gånger så mycket är närmast otänkbart.  - Mycket har skrivits om NO-mätningar, men jag har inte sett metoden prövad på ett så pass oselekterat patientmaterial som vi har på en vårdcentral. Alldeles oavsett priset är metoden ännu för oprövad för oss i primärvården, säger distriktsläkare Per Olsson som ansvarar för astmapatienterna vid Sjöbo vårdcentral i Skåne.  Han träffar regelbundet kollegor i andra delar av landet med ett särskilt intresse för astma och allergi, och det finns en viss tveksamhet från  distriktsläkarhåll om den nya diagnosmetoden.  Bland annat menar man att åtminstone tidigare NO-mätningar av utandningsluften haft allvarliga felkällor. Exempelvis bildas kväveoxid även i bihålorna, vilket kan påverka mätresultaten utan att indikera förändringar i astman.  Kjell Alving förstår kravet på studier om klinisk nytta, men menar att det är först under de senaste åren som det funnits förutsättningar att göra sådana. Nu finns en standardiserad metod för att mäta NO, och sedan ett par år har Aerocrine också en utrustning som är rimligt enkel att hantera.  - Därför planerar vi nu att i höst starta en klinisk studie på ett antal vårdcentraler i Stockholmstrakten, säger Kjell Alving.  Studien ska innehålla 100-200 patienter, ungdomar eller vuxna med allergisk astma. De ska följas i tolv månader. Alla ska undersökas med spirometri och med NO-mätning, samt intervjuas. I den ena studiegruppen får varken patient eller läkare veta NO-värdet, i den andra gruppen ska det få styra steroidbehandlingen.  Under studietiden ska den totala steroidanvändningen registreras, liksom patientens sjukdomsuppfattning, följsamhet med medicineringen, upplevd livskvalitet, med mera. Om allt går enligt planerna ska denna studie ge det första svaret om den kliniska nyttan av NO-mätningar om cirka två år.  När det gäller problem med felkällor och andra osäkerhetsfaktorer, menar Kjell Alving att teknikutvecklingen redan hunnit långt. Dagens NO-mätningar sker vid ett visst övertryck. När patienten andas ut i slangen till NO-mätaren sker det mot ett motstånd som skapar övertryck i patientens luftvägar, vilket stänger förbindelsen till näsa och bihålor. Därmed elimineras den felkällan.  Däremot är inte NO-mätningen en sjukdomsspecifik markör för astma. Det betyder att NO-halten också går upp i samband med en vanlig förkylning. Det kan vara värdefull information för en astmatiker, eftersom astmaanfall ofta utlöses av virusinfektioner. Men även sjukdomar som allergisk alveolit och tuberkulos ger höga NO-värden. Dessa kan emellertid uteslutas med andra metoder.  Kanske blir NO-mätningar inom den närmaste framtiden ett brett använt kliniskt hjälpmedel för att följa astmapatienter som redan fått sin diagnos. Men förutsättningen är att kommande studier kan bevisa nyttan.  Det finns även tankar på att använda NO-mätning för att upptäcka astma.  - I fall jag är osäker på om det rör sig om astma, indikerar ett högt NO-värde att det verkligen är så, säger Lennart Nordvall vid Akademiska barnsjukhuset i Uppsala.  Vid kliniken för Yrkes- och miljömedicin på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg pågår en stor epidemiologisk studie där NO-mätning ingår för att visa om det kan förutsäga framtida astma.  - För några år sen gjorde vi en studie på en mindre befolkningsgrupp. Av dem som hade höga NO-värden, fick 50-60 procent astma inom två år, berättar Kjell Torén, överläkare och docent vid kliniken för Yrkes- och miljömedicin.  Den stora studie som nu pågår ska involvera 10 000 personer och löper i ytterligare två år.  Kjell Alving tror också att NO-mätningar kan få en bred användning för att upptäcka astma, förutsatt att priset på utrustningen går ner.  När kostar en NO-mätare lika mycket som en spirometriutrustning?  - Jag hoppas och tror att det blir så om ungefär två år. Då ska det också finnas en lämplig utrustning för både vårdcentraler och personlig mätning i hemmet, säger Kjell Alving.

Hasse Karlsson

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev