Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Ledarskap

Verkligheten har hunnit i kapp mönsterexemplet Västmanland

Publicerad: 4 mars 2003, 09:32

Landstinget Västmanland, som stått modell för regeringens satsning på primärvård, sliter nu som alla andra med läkarbrist, stafettläkare och underskott. Det gnisslar dessutom i relationerna mellan landstinget och de privata familjeläkarna, som känner sig hotade av förändrade avtal.


andstinget Västmanland har en för landet unik primärvård. Nästan 50 procent av familjeläkarna är privata. Alla familjeläkare har samma uppdrag oavsett om de är privat eller offentligt anställda. Alla medborgare ska kunna lista sig hos sin egen familjeläkare och det finns beslut om att det maximala antalet listade patienter per läkare ska vara 1700.  Socialminister Lars Engqvist har framhållit familjeläkarsystemet i Västmanland som en förebild för övriga landsting. Dels för att många privata entreprenörer släppts fram och ökat mångfalden, dels för att listningssystemet har gett många invånare en fast läkarkontakt.  Socialdepartementet har knutit stora förhoppningar till den västmanländska modellen för primärvård. I den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården sägs att primärvården ska utgöra basen i systemet - och Landstinget Västmanland är det utpekade riktmärket för alla landsting på vägen dit.  Men till och med landets mest avancerade primärvård har det besvärligt just nu. En genomgång av hur det står till med primärvården i Västmanland visar att det kommer att bli mycket svårt att nå de mål landstinget har ställt upp med fast läkarkontakt för alla och maximalt 1500 patienter per familjeläkare vid utgången av 2005.  I dag är elva av de 71 familjeläkartjänsterna i offentlig regi vakanser som bemannas av inhyrda stafettläkare. Hos dessa kan patienter inte lista sig eftersom de byts ut hela tiden. Närmare 30 procent av befolkningen i Västmanland är inte listad hos en fast läkare, enligt en aktuell utredning från landstingets kansli.  Inte heller klarar man att hålla det beslutade maxantalet listade patienter på 1700 per läkare. De privata familjeläkarna erbjuds stora belopp av Västmanlands läns landsting för att ta fler patienter. De kan lista upp till  2500 patienter.  - Det råder brist på allmänläkare och många slåss om samma läkare, säger Christina Hjulström, förvaltningschef med ansvar för den offentligt drivna familjeläkarverksamheten i Landstinget Västmanland.  I genomsnitt har familjeläkarna i Västmanland 1800-1850 listade patienter vardera. Ingen dålig siffra i jämförelse med många andra landsting, men landstinget klarar inte att hålla den utvecklingstakt man beslutat om. På tre offentliga familjeläkarenheter, i Hallstahammar, Östervåla och Åbågen i Arboga, är man i dag helt beroende av stafettläkare utan möjlighet till listning.  - Då erbjuder vi patienterna att vara knutna till en vårdcentral i stället för en särskild läkare. Vi tvingas till en dispens från regeln om att alla ska ha rätt att lista sig hos sin egen familjeläkare, säger Christina Hjulström, som också sitter i styrelsen för Familjemedicinska institutet, Fammi.  Relationen mellan landstinget och de privata familjeläkarna har blivit lite mer ansträngd på sistone, av flera orsaker. Ett skäl är att läkarbristen har gjort det uppenbart för landstinget att förutsättningarna för de privata och de offentliga familjeläkarna skiljer sig på en viktig punkt.  - Den offentliga vården kan inte neka att bedriva primärvård på en viss ort för att det är svårt att rekrytera läkare, säger Christina Hjulström.  I Hallstahammar fanns tidigare en ensam privat familjeläkare vid sidan av den offentliga vårdcentralen. Men när landstinget krävde att alla familjeläkarmottagningar skulle ha minst två läkare, valde den privata familjeläkaren att stänga sin mottagning.  När landstinget försökte lägga ut hela vårdcentralen i Hallstahammar på privat entreprenad, var ingen intresserad. Därför drivs den nu med hjälp av dyra stafettläkare.  Enligt Christina Hjulström beror hela hennes underskott på 4 miljoner kronor på merkostnader för stafettläkare. Utan denna merkostnad hade den offentliga familjeläkarverksamheten gått plus. För henne har den pågående diskussionen om att alla landsting ska bojkotta stafettläkare en mycket konkret innebörd.  - Om jag inte får ta in stafettläkare måste vi stänga en eller flera vårdcentraler, konstaterar hon.  Ett annat skäl till att det gnisslar i relationen till privatläkarna är att landstinget har påbörjat en översyn av avtalen för samtliga 68 privata familjeläkare i Västmanland. Det nuvarande fyraåriga avtalet går ut vid årsskiftet 2004. Ett utomstående konsultföretag har tagits in och beräknas lägga 8 000 arbetstimmar i projektet.  Senare i år ska samtliga avtal upphandlas på nytt enligt lagen om offentlig upphandling. Avtalens villkor blir ändrade, hur är ännu inte klart. Men redan själva förfarandet väcker kritik från privata familjeläkare.  - Vår mottagning är inte till salu! Jag tror visserligen att vi får fortsätta, men det är befängt att upphandla verksamheten på nytt. Vad ska landstinget säga till dem som listat sig hos mig eller mina kollegor om vi inte kommer överens om ett nytt avtal? Att de har köpt in andra doktorer?! I så fall kommer landstinget i konflikt med principerna i hälso- och sjukvårdslagen om att det är patienterna som ska välja sina läkare, inte myndigheten, säger Jonas Sjögreen vid familjeläkarmottagningen Prima i Västerås.  Han är aktiv inom Svensk förening för allmänmedicin, SFAM, och har hittills varit en av de främsta förespråkarna för den västmanländska familjeläkarmodellen.  Jonas Sjögreen menar att systemet med de privata familjeläkarna i Västmanland har visat sig fungera mycket bra och att landstinget nu i stället för översyn och upphandlingsförfarande borde göra det möjligt för fler att starta privata mottagningar. Hans egen mottagning, Prima, är den enda nya i Västerås på senare tid. Den startades, enligt Jonas Sjögreen efter ett visst motstånd från landstinget, som en avknoppning från en annan läkarmottagning.  Han tycker att landstinget ska säga: "Varsågoda och starta privata familjeläkarmottagningar var ni vill, så länge ni accepterar villkoren!".  - Jag tror att det hade lockat fler allmänläkare till Västmanland, och vi har ju samma uppdrag och skyldigheter vare sig vi är offentliga eller privata, säger Jonas Sjögreen.  Han menar att det som hände i Hallstahammar, med nedläggningen av en privat familjeläkares verksamhet, innehåller särskilda omständigheter. Exemplet kan inte läggas till grund för att privata familjeläkare inte tar sitt ansvar.  Under alla omständigheter är en fri etableringsrätt för allmänläkare inte aktuell i Västmanland. I slutet av januari infördes ett generellt anställningsförbud i hela landstinget. Visserligen räknar förvaltningschef Christina Hjulström med att själv kunna ge dispenser från detta inom den prioriterade offentliga primärvården, men beslutet anger trots allt stämningen och den ekonomiska situationen.  I den aktuella översynen av de privata familjeläkarnas avtal har politikerna klargjort att det inte är tal om att öppna för fler entreprenader.  - Nej, vi har inte för avsikt att öka andelen privata ytterligare. Västmanland har nästan 50 procent privata familjeläkare. Vi tycker det är en bra balans. Att öppna för fri etablering vore ett rent politiskt beslut, och något sådant föreligger inte, säger Lena Burström, biträdande landstingsdirektör i Västmanland.  Hon skrattar lite tveksamt inför frågan om vad landstinget ska göra med listade patienter om de privata inte vill acceptera de nya villkor som översynen leder fram till. Hon inte vet vad som skulle hända i en sådan situation, men hon anser att översynen är viktig av flera skäl.  - Vi har exempelvis signaler på att rehabiliteringen inte fungerar som den borde. Tillgängligheten för patienter med rehabiliteringsbehov behöver bli bättre. Vi bör också skapa incitament i avtalen för hemsjukvård så att trycket på olika mottagningar minskar, säger Lena Burström.  Det nya förslaget till avtal för de privata familjeläkarna är ännu inte utarbetat. Landstingsledningen räknar med att det ska bli klart i början av sommaren. Sedan ska upphandling ske under hösten, så att de nya avtalen kan gälla från nästa årsskifte.  Men alldeles oavsett hur det går med dessa nya avtal så är redan nu bristen på familjeläkare i modellandstinget Västmanland ett akut problem.  I hälso- och sjukvårdslagen står det i dag att alla invånare i Sverige har rätt till en fast läkarkontakt. Och den nationella handlingsplanen talar om att de statliga miljarderna ska gå till att förbättra tillgänglighet och kontinuitet, och att primärvården ska vara en väl fungerande bas i hela sjukvården. Hittills har det resulterat i att Landstingsförbundet slutit avtal med staten som innebär förpliktelser att öka antalet allmänläkare så att det finns en familjeläkare per 1500 invånare vid utgången av 2008.  Det goda exemplet Västmanland ligger långt ifrån både dagens och morgondagens krav. Nästan 30 procent av befolkningen saknar fortfarande sin lagligen utlovade fasta läkarkontakt. Det formella listtaket på 1700 patienter per läkare, som inte kan klaras i dag, ska dessutom sänkas om knappt tre år, till 1500.  - Även om jag är tveksam till att vi kommer att nå det målet på så kort tid, är det viktigt att vi håller fast vid 1500 patienter per familjeläkare. Annars förlorar vi trovärdighet. Och att minska antalet listade patienter är en viktig del i att förbättra arbetsmiljön, säger Christina Hjulström.  Dilemmat är att de privata läkarna inte får bli fler och den offentliga primärvården har svårt att rekrytera.  - Vi försöker jobba hårt med att förbättra arbetsmiljön. Jag tror inte vi kan köpa oss fri från en dålig arbetsmiljö. Det är också en känslig fråga vid nyrekrytering, säger Christina Hjulström, förvaltningschef för de offentliga familjeläkarna.  Hon berättar att problem med arbetsmiljön anges som skäl när exempelvis allmänläkare under ST-utbildning hoppar av för att ägna sig åt annat.  Som konkret åtgärd för bättre arbetsmiljö har många familjeläkarmottagningar infört tidsbeställda mottagningar för distriktssköterskorna. Tidigare kunde folk bara komma in, vilket innebar att många människor samlades, fick vänta länge, och skapade en allmänt stressig miljö på mottagningen.  Denna ändring kräver dock att tillgängligheten per telefon förbättras, något som den offentliga primärvården har arbetat med i ett särskilt utvecklingsprojekt.  Bland de privata familjeläkarna finns ett ersättningssystem som kan motverka ett faktiskt sänkt listningstak. Eftersom det råder brist på familjeläkare har landstinget bett de privata familjeläkarna att lista fler patienter hos sig. Ersättning utgår för detta merarbete. Skillnaden mellan att ha 1700 patienter eller 2300, som vissa har, är omkring 1 miljon kronor om året.  - Här på familjeläkarmottagningen Prima har vi cirka 1800 patienter per läkare, men om man har 2300 så är det klart att organisation och utgifter anpassas efter att klara en sådan sak, säger Jonas Sjögreen.  Enligt hans uppfattning har många privata familjeläkare betydligt fler patienter än det officiella taket på 1700, och de är nöjda med att få den extra ersättningen. Det tycks inte finnas någon längtan eller önskan att gå ner i antalet patienter och minska sin ersättning.  En enkätundersökning gjord av landstinget i samband med översynen av de privatas avtal visar också att de flesta är nöjda med hur deras verksamhet fungerar i dag, och en majoritet vill inte ändra någonting.  - Vi har inskrivet i avtalen med de privata familjeläkarna om en nedtrappning, som vi kan tvinga dem att följa, ända ner till 1500 patienter. Den använder vi naturligtvis inte i dag när det finns alldeles för få familjeläkare, säger biträdande landstingsdirektör Lena Burström.  Även hon framhåller landstingets arbete med att förbättra arbetsmiljön för familjeläkarna som en väg framåt för att råda bot på den totala läkarbristen. Som konkret exempel på sådana åtgärder nämner Lena Burström att familjeläkarna getts tillstånd att stänga sina mottagningar för patienter redan klockan 16.00, mot tidigare 17.00. Det har enligt henne upplevts som mycket positivt.  Frågan är bara hur minskade öppettider och åtgärder för att göra det svårare att komma till sin distriktssköterska stämmer överens med den nationella handlingsplanens målsättning att öka tillgängligheten för patienterna?

Hasse Karlsson

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev