Personnytt
Feldoserad cytostatika anmäls
Publicerad: 10 april 2014, 06:01
APL skickade i väg en för låg dos av cytostatika till ett sjukhus.
Apotek Produktion och Laboratorier, APL, har själv lex Maria-anmält händelsen. I början av februari kom en beställning på en högdos metotrexatinfusion från barncanceravdelningen på Sahlgrenska universitetssjukhuset vid elvatiden på dagen. Beställningen registrerades och skickades till tillverkningsrummet för akuttillverkning till klockan 12.
Dagen efter ringer läkaren till APL Östra och ställer frågor om infusionen. Vid behandling med cytostatikan kontrolleras koncentrationen i blodet hos patienten. Patientens värden låg väldigt lågt, enligt lex Maria-anmälan.
Personalen på APL upptäckte att fel dos har registrerats och tillverkats. I stället för 20 000 mg hade patienten fått 2 000 mg. Inte heller på sjukhuset noterades misstaget.
Den låga dosen hade kunnat leda till att patienten hade behövt läggas in igen för ytterligare en kur. Men eftersom patienten svarade bra på behandlingen behövdes inte det. Däremot kan det inte uteslutas att patienten kan få återfall kopplat till den uteblivna kuren, enligt anmälan.
CHARLOTTA KJELLBERG