Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Råd för extra hormoner under klimakteriet ligger fast

Trots alla larm håller Läkemedelsverket fast vid att rekommendera hormonbehandling till kvinnor med klimakteriebesvär. Men frågan är komplicerad, erkänner Viveca Odlind, professor vid Läkemedelsverket. I vilket fall ska kvinnan ha lägsta möjliga dos under så kort tid som möjligt.
Annons:
Den 2 mars stoppade den amerikanska hälsovårdsmyndigheten NIH, National Institutes of Health, en studie om östrogentillskott till 11 000 friska postmenopausala kvinnor. Studien, som hade pågått i sju år, visade att det kvinnliga könshormonet ökar risken för stroke och inte skyddar mot hjärtinfarkt. Enligt NIH var det inte etiskt försvarbart att fortsätta med undersökningen. Studien ingick som en del av en betydligt större undersökning, WHI, Women's Health Initiative, med totalt 160 000 kvinnor. Larmet är det senaste i en rad randomiserade kontrollerade prospektiva studier som visar på de risker som finns med östrogenbehandling. - Det började 1998 med Hers, Heart and Estrogen/progestin Replacement Study, som gjordes för att visa om hormontillskott kunde ändra risken för hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor med kranskärlssjukdom. Totalt fanns ingen skillnad i risk, men hormonbehandlade kvinnor hade en ökad risk för venösa blodproppar. - I juli 2002 stoppades en annan del av WHI, den del som studerade kombinationsbehandling med östrogen och gestagen, gulkroppshormon. Kombinationspreparatet ökade risken för bröstcancer, stroke och hjärtsjukdom. Att risken för höftfrakturer och cancer i tjock- och ändtarm minskade ansågs inte uppväga nackdelarna. - I maj 2003 publicerade Jama, Journal of the American Medical Association, data från WHIMS, Women's Health Initiative Memory Study. Tvärt emot tidigare förhoppningar fördubblade hormontillskott risken för demens, jämfört med placebo. - I augusti 2003 publicerades definitiva resultat från WHI. Under första årets hormonbehandling fanns en 81 procent högre risk för kranskärlssjukdom, men riskökningen klingade av senare. Men trots alla dessa larmrapporter rekommenderar Läkemedelsverket - liksom den amerikanska hälsovårdsmyndigheten FDA - fortfarande östrogen för behandling av typiska besvär i samband med klimakteriet, som svettningar och blodvallningar. Kvinnorna i HERS, WHI och WHIMS var nämligen i genomsnitt 63-66 år och behandlades inte för klimakteriebesvär. Läkemedelsverket understryker dock att kvinnor med klimakteriebesvär alltid ska ges lägsta effektiva dos under så kort tid som möjligt. - Deras upplevda besvär är det avgörande för beslut om östrogenbehandling. Och östrogen är mycket effektivt för att lindra klimakteriebesvär och förbättra dessa kvinnors livskvalitet. Det finns dock inga belägg för att kvinnor utan besvär gagnas. Östrogen ska inte betraktas som ett slags "föryngringsmedel", säger Viveca Odlind, gynekolog och professor vid Läkemedelsverket i Uppsala. Men Viveca Odlind betonar att frågan är komplicerad. - Ytterst handlar ett beslut om ett individuellt avvägande mellan fördelar och risker, säger hon. Risk-nyttabalansen kompliceras av att det i den ena vågskålen ligger potentiellt dödliga risker som bröstcancer, stroke och hjärtinfarkt - medan fördelarna i den andra skålen inte handlar om liv eller död, utan "bara" om bättre livskvalitet. Göran Samsioe är professor i gynekologi vid kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Lund. Han understryker att kvinnans totala livssituation måste vägas in i behandlingen. - Negativ stress förvärrar symtomen som inte behöver orsakas av östrogenbrist. Snarare är det en obalans i endorfinsystemet. Ju mer i harmoni en kvinna befinner sig, desto mer endorfiner och därmed mindre klimakteriebesvär, säger han. Göran Samsioe berättar om kvinnor som slipper svettningar under natten efter ett endorfinskapande motionspass på kvällen. Trots att de inte tar några hormontabletter. - Att må bra kan räcka långt. Så det första en kvinna med klimakteriebesvär bör pröva är att se vilka positiva förändringar hon kan göra i sitt liv: motionera mer, sluta röka, minska stressen, säger han. Enligt vedertagna beräkningar får sju av tio kvinnor symtom under klimakteriet. Av dessa får hälften, alltså 35 procent av samtliga kvinnor, så svåra besvär att de vill ha hjälp av sjukvården. Men de individuella variationerna är mycket stora. - Den ena ytterligheten är kvinnor som kanske har lite svettningar nattetid under ett par månader, och den andra de kvinnor som har invalidiserande besvär i 10-15 år. Det vanligaste är att besvären finns i två till tre år, säger Göran Samsioe. Det är när behandlingen pågått i mer än fem år som man kan börja oroa sig för bröstcancerrisken. Men Viveca Odlind betonar att risken - trots allt - är liten. Enligt brittiska beräkningar inträffar 32 fall av bröstcancer hos 1 000 friska kvinnor i åldern 50-65 under en tioårsperiod om de inte behandlas med hormoner. Enligt beräkningar ökar tio års behandling med enbart östrogen antalet till 37 och kombinationsbehandling med östrogen och gestagen till 51 fall. - Det vill säga att östrogen orsakar fem, och kombinationsbehandlingen 19, extra fall av bröstcancer per 1 000 kvinnor under tio år, säger hon. Det är östrogeneffekten man är ute efter vid behandling av klimakteriebesvär. Gestagen, gulkroppshormon, i kombinationsbehandlingen behövs för att skydda mot cancer i livmoderslemhinnan, endometriet, hos kvinnor som har sin livmoder kvar. Endometriecancer är relativt sällsynt, men behandling med enbart östrogen ökar risken. - Man kan säga att gestagen skyddar mot en cancertyp men tycks öka riskerna för en annan. Trots att endometriecancer betraktas som en relativt "snäll" tumör är det ändå inget alternativ att enbart ge östrogen till kvinnor som har sin livmoder kvar, säger Viveca Odlind. En av slutsatserna från WHI var att pågående östrogenbehandling minskar risken för frakturer. - Men det skyddet ses framför allt hos äldre kvinnor, som har högre risk för frakturer. Om man tar östrogen mellan 50 och 60 års ålder skyddar det inte mot frakturer när man är 80 år, det vill säga när frakturrisken börjar bli stor, säger Viveca Odlind. Tills nyligen har läkemedel med östrogen och kombinationspreparat i Sverige haft den godkända indikationen "osteoporosprofylax postmenopausalt till kvinnor med ökad risk för osteoporos". EU:s läkemedelsmyndighet EMEA har nyligen låtit en expertgrupp, i vilken Läkemedelsverket medverkat, utvärdera nytta-riskbalansen med hormonbehandling i klimakteriet. EMEA slog fast att risken överväger nyttan vid hormonbehandling som ges enbart för att förebygga osteoporos. ­ Behandling med östrogen, eller östrogen plus gestagen, för att förebygga benskörhet finns kvar som indikation endast för kvinnor med ökad frakturrisk, som inte tål eller har kontraindikationer mot andra läkemedel som är godkända för att förebygga osteoporos, säger Viveca Odlind. I ljuset av den senaste tidens nya kunskap är det angeläget att inte bara göra en bra bedömning när hormonbehandling inleds. Viveca Odlind efterlyser mer forskning om det bästa sättet att avsluta behandlingen. - Ofta sker avslutningen slumpmässigt. En kvinna kanske glömmer bort några tabletter och märker att hon mår lika bra utan hormontabletterna. Men många kvinnor får tillbaka besvären. Jag skulle gärna se studier om hur man bäst sätter ut behandlingen, säger Viveca Odlind. Ett rimligt antagande är att det är bäst att "smyga ut" behandlingen med nedtrappande dos. Men det saknas vetenskapligt stöd för denna inställning. - Och när det gäller nya patienter hoppas jag att läkaren redan innan behandling inleds pratar om de väl dokumenterade fördelarna med behandling av klimakteriebesvär men också begränsningarna och riskerna vid långtidsbehandling. Det ska poängteras att behandlingen inte ska pågå längre än klimakteriebesvären finns kvar, säger Viveca Odlind.

Sten Erik Jensen

Kommentarer