Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Simulerande "apatiska barn" en tanke som är tabubelagd

Erfarenheten visar att situationer, där mycket står på spel för individen, är förenade med en relativt hög förekomst av simulerad sjukdom. Det är rimligt att det ska vara så. Asylsituationen är en sådan situation, skriver överläkare Hans Bendz i Lund.

Annons:

I debatten om asylsökande barn med uppgivenhetssymtom, i fortsättningen kallade "apatiska barn", har barnläkare och barnpsykiatrer belagt simuleringstanken med tabu, till skada för den fria tanken och det fria ordet. Indirekt kan ett tabu också vara till skada för de asylsökande barnen, vilket jag återkommer till i slutet av artikeln.

Simulering är att medvetet härma sjukdom i uppenbart vinstsyfte, vilket i detta sammanhang är lika med asyl. Här talar vi om simulering genom ombud, "by proxy". I begreppet simulering ingår då såväl att det friska barnet spelar sjukt som att barnet fysiskt manipuleras av någon vuxen.

Simulering är ett universellt fenomen med överlevnadsvärde. Simulerad sjukdom är ett välkänt fenomen, som förekommer även hos barn. Den yngste jag hittat i litteraturen var en fyraåring, vars mamma lärt honom simulera epilepsi. Erfarenheten visar att situationer, där mycket står på spel för individen, är förenade med en relativt hög förekomst av simulerad sjukdom. Det är rimligt att det ska vara så.

Asylsituationen är en sådan situation. Det är därför en rimlig och legitim hypotes att en del "apatiska barn" simulerar. Ändå har hypotesen väckt indignation bland barnläkare och barnpsykiatrer. Attityden kontrasterar mot professionens inställning till det likartade fenomenet Münchausen by proxy, som man öppet diskuterar. Benämningen syftar på vuxna, som med falsk anamnes får sitt friska barn under vård eller faktiskt framkallar en kroppssjukdom, som ibland har lett till att barnet dött. Till skillnad från "simulering by proxy" är det fråga om ett psykopatologiskt tillstånd hos den vuxne.

Det har sagts att det inte finns bevis för något enda fall av simulering bland "apatiska barn". Som argument är påståendet meningslöst, eftersom kriteriet på en framgångsrik simulering är att den inte upptäcks. Det har också sagts att den svenska endemin av "apatiska barn" är internationellt unik. Det är sant, men motsvarande har förekommit på andra håll. I USA blev exempelvis på 1980-talet posttraumatiskt stressyndrom en vanlig diagnos bland Vietnamveteraner, sedan kongressen beslutat ge ekonomisk ersättning till dem som drabbats. Ganska snart visade det sig, att veteranernas berättelser om symtom och svåra krigserfarenheter inte alltid kunde tas till intäkt för diagnos eller orsakssamband, eftersom en del av dem inte varit i strid eller ens i Vietnam. Det krävdes för den upptäckten, att läkare även sökte annan, objektiv information.

Barnläkare och barnpsykiatrer vill förklara "apatin" som en reaktion på svåra trauman eller på den svenska asylprocessen. Förklaringen vilar på ett cirkelresonemang och är ogiltig. Däremot finns ett samband med asylprocessen, om barnens "apati" är simulerad, eftersom syftet i så fall är att processen ska få ett gynnsamt avslut.

Traumateorin är till skillnad från simuleringsteorin svårförenlig såväl med endemins tillbakagång med en snabbhet som fyrfaldigt överträffar dess uppgång som med den framträdande snedfördelningen av barnens ursprungsland. Det är extremt osannolikt (p<0.0001) att snedfördelningen är slumpens verk, om man antar att förutsättningarna att utveckla svåra posttraumatiska reaktioner är ungefär lika för alla asylsökande barn.

Ett ovanligt gräsrotsperspektiv på "apatiska barn" redovisades våren 2006 i tre akademiska uppsatser från respektive Socialhögskolan i Stockholm, pedagogiska institutionen i Växjö och psykologiska institutionen i Lund. Där refereras och citeras intervjuer med stödpersoner, vårdpersonal och psykologer med betydande erfarenhet av asylsökande barn och deras föräldrar. Referenterna får betraktas som minst lika trovärdiga som dessa föräldrar. En del av deras iakttagelser är sådana att misstanke om simulering är oundviklig.

Vi kommer förmodligen aldrig att få veta hur många "apatiska barn" som simulerade. Att ingen gjorde det håller jag för osannolikt. Att ovisshet fortfarande kan råda efter flera år av en våldsam och närmast världsunik endemi av egendomligt beteende bland asylsökande barn, och att ovissheten tycks bli bestående, är djupt otillfredsställande. Vuxna som spelar sjuka drabbas inte själva av någon skada. Annorlunda förhåller det sig med simulerande barn. Inget asylsökande barn kan förmodas spela sjukt utan någon vuxen, som manar på i kulisserna.

Fysisk manipulation är misshandel. Som misshandel kan också betraktas utredning, behandling och sondmatning av ett friskt barn. Följdriktigt har det sagts om barn som fallit offer för Münchausen by proxy att läkarnas utredningar och behandlingar ibland orsakat dem ett större lidande än mödrarnas misshandel.

Eftersom simulering är en möjlig förklaring till "de apatiska barnens" beteende, kräver omsorgen om deras psykiska och fysiska välfärd att misstanken utreds för att få den bekräftad eller vederlagd. Utredningen borde ges hög prioritet. Av debatten framgår inte att det varit så. Det är inte heller att vänta att barnläkare och barnpsykiatrer, som blir djupt upprörda när möjligheten av simulering kommer på tal, skulle ge en sådan utredning hög prioritet – eller ens anse att den alls borde göras.

När är det rimligt att ha simulering i åtanke som en möjlig förklaring till psykiska eller fysiska sjukdomstillstånd? Svaret är redan givet: alltid när mycket står att vinna med en framgångsrik simulering, vilket i asylärenden (och inte bara där!) betyder just alltid. Hur utreder man ett fall av misstänkt simulering? Vilka utredningsmetoder är acceptabla? Svaren på de frågorna är inte lika givna.

Andra etiska spörsmål reser sig. Är det rätt eller fel att försöka klarlägga, om det bland synbarligen sjuka, asylsökande barn finns de som är friska? Om det blir klarlagt att en del av barnen simulerar, blir nästa fråga, om det är rätt eller fel att låta Migrationsverket veta. Vilka konsekvenser får det ena eller det andra förhållningssättet för de olika aktörerna? Vilka är aktörerna? De är åtminstone betydligt fler än barnläkare, barnpsykiatrer och deras asylsökande patienter med sina familjer.

Vilken vägledning ger läkaretiken? Om den saken förefaller det råda delade meningar inom läkarkåren. Läkaretiken kanske inte ger entydig vägledning i en fråga som är minst lika politisk som medicinsk.

Hans Bendz

Hans Bendz
är överläkare inom verksamhetsområde psykiatri vid Universitetssjukhuset i Lund.

Kommentarer