Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Felklistrad dosering kan ha lett till förgiftning

En apotekskund drabbades av illamående, kräkningar och magsveda efter att ha fått smärtstillande med fel doseringsetikett. Händelsen är lex Maria-anmäld.

Annons:

Kunden besökte ett Doc Morris-apotek i Skåne för att hämta ut två läkemedel på recept, Diklofenak 50 mg och Panodil 500 mg. Farmaceuten förväxlade då doseringsetiketterna och kunden gick därifrån med felklistrade doseringsanvisningar.

Enligt apoteket finns rutiner för en säker receptexpedition, men i det här fallet har de inte följts.

Fyra dagar senare uppdagades misstaget, när kunden besökte en distriktssköterska på grund av magsveda, illamående och kräkningar. Kunden hade ätit Diklofenak med en dygnsdos på 300 mg under två dagar, enligt lex Maria-anmälan. En sådan dygnsdos ger enligt Fass vanligen lindrig intoxikation. Den felklistrade etiketten kan vara skälet bakom patientens förgiftning, men detta är inte helt fastställt.

Apoteket kontaktades direkt och felmedicineringen stoppades. Därefter inledde apoteket en utredning i samråd med kvalitetsavdelningen för kedjan.

Kunden blev ordinerad omeprazol mot magbesvären och fick avbryta en behandling med Metotrexate i avvaktan på provsvar om eventuell njurpåverkan. En vecka senare mådde den lätt förgiftade kunden bättre och kunde börja äta sin medicin igen.

Enligt anmälan hade misstaget kunnat leda till en allvarlig vårdskada.

Denna artikel är publicerad av Dagens Apotek.

Kommentarer

Jag är ingen robot:   5 + 4 =   (ange summan i fältet)
Jag godkänner för artikelkommentarer Dagens Medicins regler