Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Region Hallands analys visar bland annat på en kultur av uppgivenhet och läkare som inte går på nödvändig utbildning.

Region Hallands analys visar bland annat på en kultur av uppgivenhet och läkare som inte går på nödvändig utbildning. Bild: Katrin Svensson MONTAGE: Jesper Cederberg

Läkemedelsmodul bidrog till mammans död

Läkaren Mats Örjes mamma dog efter en rad misstag på sjukhuset. Hon fick inte sin ordinerade strokemedicin på nio dagar, och läkemedelsmodulen NCS spelade en stor roll i det.

Annons:

– Det blir inget vettigt sorgearbete när man känner ilska. Det är en mardröm. En levande mardröm, säger Mats Örjes.

Hans mamma höll på att städa inför julen när hon föll och skadade axeln. Hon opererades i Varberg, men fick efter det en stroke och strokemedicin sattes in. När hon mådde bättre flyttades hon till sjukhuset i Halmstad. Och där börjar problemen.

En medicin (Xarelto) byttes mot en annan (Innohep). Och senare bytte ansvarig läkare tillbaka. Det var i alla fall tanken. Istället uteblev medicineringen helt.

“Så märker jag att fingrarna stannar och han får en konstig blick. Han säger 'jag måste bara kolla en sak, jag ringer dig i eftermiddag'. Då känner jag direkt att det är något som inte stämmer”

Mats Örjes såg sin mamma bli allt sämre och kunde inte koppla bort sin läkarroll. Han pratade med doktorerna på sjukhuset, bad om datortomografi när han tyckte det behövdes, och frågade om sådant han tyckte var konstigt. En sådan sak var att hans mamma fick en stroke till, trots proppmedicinering. Efter det skulle ansvarig läkare höja dosen.

– Då satt jag bredvid läkaren, på läkarrummet framför datorn, och ser när han ska göra den här förändringen i läkemedelslistan. Så märker jag att fingrarna stannar och han får en konstig blick. Han säger ”jag måste bara kolla en sak, jag ringer dig i eftermiddag”. Då känner jag direkt att det är något som inte stämmer, berättar Mats Örjes.

Missuppfattningar, feltolkningar och bristande kommunikation ledde till att Mats Örjes mamma inte fått någon medicin mot stroke alls i över en vecka. I nio dagar, det vill säga under nio ronder, har ingen noterat felet. Läkarna har skrivit och läst fel i läkemedelsmodulen NCS som används i slutenvården. Och sjuksköterskorna har inte uppmärksammat att informationen i NCS inte stämde med vad som sades under ronderna.

Strokemedicinen sätts in. Men tio dagar senare avlider hon.

– När jag upptäckte felet var det en väldigt jobbig situation. Du har en anhörig som ligger döende till följd av en vårdskada som kunde ha undvikits om alla hade kunnat sitt system. Det var fruktansvärt, säger Mats Örjes.

Ett annat, lika allvarligt fel, har också begåtts. Mats Örjes mamma har inte fått kaliumtillförsel enligt ordination, vilket var viktigt för hjärtfunktionen då hon hade kaliumbrist.

NCS är i vissa avseenden svårarbetat, något Dagens Medicin tidigare skrivit om. Och i Region Hallands analys av fallet med Mats Örjes mamma kan man bland annat läsa om vidimeringen av läkemedelslistan i NCS:

Få överläkare visste hur detta skulle utföras praktiskt i NCS. (…) Sjuksköterskor ser inte vidimeringsfältet (…) Den patientsäkerhetsfunktion som ursprungligen är tänkt med vidimering fungerar inte i praktisk vardag.

I början av 2014 krävde skyddsombud på sjukhuset i Halmstad att användningen av NCS skulle stoppas. Det har inte skett och ansvariga har poängterat att utbildning av personal är lösningen. Det har Mats Örjes inte mycket till övers för.

– Man tror på mer utbildning. Men ingen vill gå på utbildningen för systemet är kasst. Och så byggs en kultur. Men vilken pilot skulle sätta sig i ett flygplan utan att veta hur man flyger det? säger Mats Örjes.

I Region Hallands analys står:

Den uppgivenhet som läkarna känner har fört med sig en kultur där det finns läkare som avstår från att ta del av de utbildningar som anordnas inom Hallands sjukhus och det bidrar till bristande kunskap som i sig innebär ökade patientrisker.

Rapporten slår också fast att det är välkänt att läkare och sjuksköterskor anser att systemet leder till ökade patientrisker och att överläkare känner sig osäkra då det upplevs som svåröverskådligt och svårbegripligt. Det har lett till att vissa överläkare undviker att göra ordinationer i NCS.

Analysen varnar också för allvarliga fel i framtiden:

Sannolikheten har bedömts som mycket stor att en felaktig ordination ska kunna inträffa igen utifrån att risken finns att det dagligen sker felaktiga ordinationer i NCS läkemedelsmodul slutenvård.

Tiden efter Mats Örjes mammas bortgång har varit en blandning av sorgearbete och försök att uppmärksamma bristerna i läkemedelsmodulen. Han hoppas att det hans mamma genomgick inte var helt i onödan.

– Det enda som får mig att må bättre är att få till stånd en förändring. Det här får inte hända på ett svenskt sjukhus 2016. Systemet har knäckt individen. ”Hit men inte längre” brukade min mamma säga. Det är precis så jag känner, säger Mats Örjes.

Kommentarer

Jag är ingen robot:   4 + 4 =   (ange summan i fältet)
Jag godkänner för artikelkommentarer Dagens Medicins regler