Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Bild: Daniel Stiller/BILDBYRÅN

Kvinna utan strokemedicin i nio dagar – Ivo har fattat beslut

En kvinna i Halmstad fick inte sin strokemedicin på över en vecka och avled senare. Läkemedelsmodulen NCS spelade en stor roll i det. Nu har Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, beslutat i lex Maria-ärendet.

Annons:

Som Dagens Medicin tidigare berättat orsakade missförstånd i samband med hanteringen av läkemedelsmodulen NCS, och bristande kommunikation i personalen, till att en kvinna inte fick sin strokemedicin på nio dagar. En kort tid senare avled hon på Hallands sjukhus i Halmstad.

Läkare har berättat om att modulen är svårhanterad, och Region Halland beskrev i sin analys hur en kultur av hopplöshet därigenom har växt fram. Det har gjort att läkare struntat i att gå på utbildning. Under förra året skrevs mer än 200 avvikelser relaterade till NCS inom Hallands sjukhus.

I regionens analys listas en rad punkter med förslag på åtgärder. Det handlar bland annat om repetitionskurser i NCS, genomgång av dagliga rutiner med vidimering av ordinationslista, och att analysen i sig används i lärandesyfte.

Ivo har nu beslutat i lex Maria-ärendet som följde av händelsen. Och Ivo är försiktigt positiva i sin bedömning.

– De har utrett detta grundligt och vidtagit åtgärder för att förhindra att det händer igen, säger Catharina Miller, inspektör på Ivo i Göteborg, till Dagens Medicin.

Än har inte alla åtgärder vidtagits, det är rimligt att ge Region Halland och sjukhuset något mer tid för det, anser Ivo.

– Om de vidtar alla åtgärder de skrivit, har det skett en klar förbättring som minskar risken att det skulle hända igen, säger Catharina Miller.

Den avlidna kvinnans son Mats Örjes, som själv är läkare i Halmstad, ser helst att NCS byts ut snarast möjligast. 

– Jag är besviken över att man inte ser hur stort problemet är. Det handlar inte om utbildning. Det sitter i att NCS är ett krångligt system. Region Halland vill inte inse att det enda raka är att byta ut det, säger han.

Även med utbildning, vilket Region Halland trycker på när det gäller åtgärder, hinner personalen glömma detaljer, kommenterar Katarina von Bothmer Östling, ordförande Hallands läkarförening, i ett mejl. Hon menar att NCS och journalsystemet VAS är invecklade och allt annat än intuitiva. "Det är förfärligt att systemen inom sjukvården är så komplicerade till och med för oss med hög utbildning och kompetens att det kan bli allvarliga och till och med katastrofala misstag", skriver hon. Det är dessutom ett tidsödande system som enligt Katarina von Bothmer Östling gör att ronder och bakjourer tar dubbelt så lång tid som de borde.

Region Halland har tidigare påpekat att nuvarande system åtminstone är bättre än det gamla analoga med penna och papper. "Helt irrelevant" menar Katarina von Bothmer Östling: Avvikelser som förekom på den tiden handlade mer om att anteckningar var svåra att läsa, medan problemen i NCS gör att läkare tror sig ha ordinerat något, men att så inte är fallet, eller att det inte syns för utdelande sjuksköterska.

Hallands läkarförening menar att NCS bör bytas ut, men att även VAS då måste försvinna, eftersom läkemedelslista och journalsystem måste fungera tillsammans. 

Ivo kan komma att göra en uppföljning i ärendet.

Relaterat material
Läkemedelsmodul bidrog till mammans död

Kommentarer