Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Fredrik Wärnberg, bröst­cancer­kirurg, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Fredrik Wärnberg, bröst­cancer­kirurg, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

”Mest är inte alltid bäst när vård ska jämföras”

Bröst­cancer­kirurgen Fredrik Wärnberg skriver att Dagens Medicin bör se över några av parametrarna vid rankningen av Sveriges bästa sjukhus.

Detta är opinionsmaterial. Åsikterna som förs fram här är upphovsmannens egna.
Annons:

Dagens Medicin har i nr 1–3/17 jämfört kvaliteten på våra sjukhus. Antalet parametrar borgar för att jämförelsen blir rättvis.

Den ultimata kvaliteten för cancerbehandling är överlevnad efter 5–10 år, men en medial jämförelse vill vara mer aktuell. De parametrar som valts för bröstcancer väcker frågor. Vilka fällor finns och kan det bli helt fel?

Dagens Medicin svarar

Tack för förslag på förbättringar

Dagens Medicin ser över valet av indikatorer varje år och tar därför gärna emot synpunkter på hur Bästa sjukhuset kan bli bättre. Vi tackar särskilt för förslag på nya relevanta parametrar som vi inte har med sedan tidigare ­– och där underlag finns på sjukhusnivå.
Men precis som Fredrik Wärnberg skriver är vår rankning inte vetenskaplig. Underlaget bygger på mängder av data och är vårt sätt att ranka sjukhusen. Indikatorerna är alla valda bland dem som sjukvården själva rapporterar. Vi har valt bort flera där mest inte givet är bäst. Vad gäller Bröstcancerregistret har vi varit i kontakt med register­hållaren och ytterligare en expert för att välja ut relevanta para­metrar.
Katarina Ekspong, redaktionschef

Den första av tre variabler är hur många som fått en cancer­diagnos innan operation. Det är ett slags mått på kvalitet.

Men är mest bäst? Självklart är 50 procent sämre än 75 procent. Men ligger man över 90 procent så läggs kanske för mycket resurser på utredning. Det är inte säkert att det har någon betydelse för behandlingen då en misstänkt förändring ändå opereras bort. Det finns nog en optimal nivå för bra diagnostik. Är parametern validerad på något sätt? Följer alla de strikta kriterierna för diagnos eller finns det tolkningsutrymme? Dagens Medicin poängterar att jämförelsen inte är vetenskaplig. Men bara valet av parameter kan ha effekt på hur resurser används inom sjukvården.

Den andra parametern gäller reoperationer på grund av tumördata. Givetvis är 30 procent sämre än 20 procent men det finns sanno­likt en optimal nivå även här. Har man få reoperationer kanske man gör för lite bröst­bevarande kirurgi. Det finns en risk att man driver handläggningen åt ett visst håll för att visa goda resultat på kort sikt och för att kunna stoltsera i rankningar. Tänk om parametern reoperation ger en hög poäng i dag men resulterar i en hög återfallsfrekvens om tio år. Data från bröstcancerregistret presenteras regelbundet och ska sporra till kvalitetsförbättring. Ska man använda data till publika jämförelser måste man vara tydlig med att mest inte alltid är bäst.

Den tredje parametern var den som verkligen fick mig att reagera. Här mäts andelen som får en bröstrekonstruktion direkt vid canceroperationen. Vi har inga vetenskapliga belägg för att de som rekonstrueras direkt blir mer nöjda i långa loppet. Många kvinnor väljer i stället att göra sin rekonstruktion senare. Som kirurg ser man i en del fall negativa konsekvenser av att ”göra allt på en gång”. Om kvinnan blir tvungen att genomgå strålbehandling efter rekonstruktionen kan det ha ogynnsamma effekter på det kosmetiska resultatet, särskilt om man använder sig av en protes.

För rekonstruktion finns det alltså två vägar och vi saknar evidens för vilken väg som är bäst. Vi vet att det skiljer sig från individ till individ och den perfekta kvalitetsparametern är förstås att varje kvinna blir erbjuden det som passar henne bäst, medicinskt och kosmetiskt. Mäter man andelen rekonstruerade måste man mäta alla som rekonstrueras oavsett tidpunkt. Självklart ska vi registrera hur många direktrekonstruktioner som görs men att införa detta som en kvalitetsparameter är befängt.

Vi har målnivåer för direkt­rekonstruktion i bröstregistret men i ärlighetens namn vet vi ju inte om vi ska ligga över eller under gränsen för att göra ett bra jobb. Ansvariga har dessutom valt ut denna parameter i ”Koll på läget” där sex utvalda para­metrar jämförs nationellt. Att välja en parameter där vi inte har några belägg för vad som är bra kvalitet är i sig anmärkningsvärt. Att parametern sen dyker upp i en publik jämförelse i massmedia kan påverka vården i fel riktning.

Jag föreslår att Dagens Medicin tar bort direktrekonstruktion och i stället väljer en para­meter där man ser om patienterna får en adekvat onkologisk behandling, till exempel antikroppsbehandling vid HER2-positiv cancer.

Relaterat material
Så utser Dagens Medicin vinnarna

Kommentarer

Jag är ingen robot:   5 + 4 =   (ange summan i fältet)
Jag godkänner för artikelkommentarer Dagens Medicins regler