”Tröskelvärden, minimal mortalitet och ett underlag som inte stödjer slutsatserna” - Debatt - Dagens Medicin

Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • E-tidning
  • Lediga jobb
  • Logga in

Från vänster Thomas Troëng, docent, över­läkare, Karlskrona, och Ulf Haglund, professor emeritus i kirurgi, Uppsala.

Från vänster Thomas Troëng, docent, över­läkare, Karlskrona, och Ulf Haglund, professor emeritus i kirurgi, Uppsala.

”Tröskelvärden, minimal mortalitet och ett underlag som inte stödjer slutsatserna”

”Det underlaget som Måns Rosén grundade sina slutsatser på kan inte stödja en centralisering”, skriver Thomas Troëng och Ulf Haglund i debatten om högspecialiserad vård.

Detta är opinionsmaterial. Åsikterna som förs fram här är upphovsmannens egna.
Annons:

I Dagens Medicin den 4 juli tillskriver Måns Rosén oss en "logisk kullerbytta" när vi påpekar att den högre mortalitet efter kirurgi, som kan ses på sjukhus med mycket små volymer, snabbt sjunker på sjukhus med gradvis högre volymer och ofta planar ut vid en volym redan kring tio ingrepp årligen. Det vill säga att mortaliteten vid ett sjukhus som gör minst tio ingrepp och de som gör kanske fem eller tio gånger fler inte skiljer sig i större grad.

Detta fann vi när vi studerade Måns Roséns underlag till utredningen SOU 2015:98. Det svenska dataunderlaget från Patientregistret utgjordes i endast en dryg femtedel av fallen ingrepp som görs på kirurgkliniker. Ingrepp inom thoraxkirurgin (sedan länge centraliserat!), ortopedin och kvinnosjukvården mm utgjorde nästan fyra femtedelar.

I de 13 olika grupperna av kirurgiska ingrepp förelåg statistiskt högre mortalitet vid sjukhus som gjorde färre än tio ingrepp i endast fyra av grupperna. I dessa fyra fanns dock en klart högre andel av ingrepp/sjukdomstyper med välkänt högre mortalitet (Svensk Kirurgi 2016;74:42-45).

Vår tolkning blev att reducerad mortalitet vid högre volym inte generellt kunde säkerställas. Det underlaget som Måns Rosén grundade sina slutsatser på kunde således inte stödja en centralisering.

“Det var den ogrundade slutsatsen som politiker fick höra och som ledde till förhastade beslut.”

Det Måns Rosén kallar "optimal nivå", alltså reducerad mortalitet vid allt högre volymer, kan alltså ofta inte påvisas. Begreppet tröskelvärde för sjukhusvolymen behåller därmed sin meningsfulla innebörd.

Sedermera har SVT:s "Dokument inifrån" ytterligare uppmärksammat dataunderlagets minst sagt blandade innehåll, inte bara ingrepp från olika opererande specialiteter utan också normala förlossningar (mycket låg mortalitet) tillsammans med rent palliativa ingrepp (där sjukdomen i sig har hög mortalitet). Till detta kommer observationen att vissa avlidna räknats flera gånger. I programmet medgav dessutom Måns Rosén att man inte fått fram några mortalitetsskillnader om enbart de ingrepp som i praktiken var aktuella för centralisering hade analyserats!

Kritiken mot Måns Roséns utredning blev också utgångspunkt i en debattartikel av två statsvetare (DN den 8 juli 2018) som ifrågasatte kvaliteten i dagens statliga utredningar, till 90 procent enmansutredningar.

Måns Rosén påpekar nu att han redan i sin utredning angav att professionens sakkunniga borde få utreda de närmare detaljerna i kommande centralisering och då också ta hänsyn till eventuella negativa effekter, till exempel för akutsjukvården. Det är helt riktigt men det var inget som framhölls eller ens nämndes när utredning presenterades hösten 2015. Då var det de hypotetiska 500 onödigt döda på mindre sjukhus han torgförde.

Grundfelet i Måns Roséns enmansutredning är att dataunderlaget inte motiverar slutsatsen att hundratals liv skulle kunna räddas genom centralisering. Det var den ogrundade slutsatsen som politiker och media fick höra och som ledde till förhastade beslut om att ändra väl fungerande verksamhet vid länssjukhusen på ett olyckligt sätt.

Relaterat material
”Tröskelvärde är inte optimal nivå”
”Klädsamt om fler skulle ta till sig av nya kunskaper”

Kommentarer

Jag är ingen robot:   2 + 6 =   (ange summan i fältet)
Jag godkänner för artikelkommentarer Dagens Medicins regler