Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • E-tidning
  • Lediga jobb
  • Logga in

Bild: Fredrik Karlsson/Bildbyrån

Patient dog när syrgas kopplades till urinkateter

En kvinna med kol som vårdades på medicinkliniken i Karlstad avled plötsligt. Efter dödsfallet upptäcktes att syrgas var kopplad till urinkatetern.

Annons:

Det var i maj förra året som den 83-åriga patienten vårdades för kol-exacerbation på centralsjukhuset i Karlstad. Hennes tillstånd försämrades gradvis och efter ett brytpunktssamtal beslutades om vårdbegränsningar. Det var tänkt att patienten skulle flyttas till ett korttidsboende.

Kvinnan fick en urinkateter. I händelseanalysen har inte kunnat klarläggas hur slangen från syrgasen kunde kopplas till urinkatetern. När patienten larmade för smärtor i buken gick sjuksköterskan för att hämta morfin. När sjuksköterskan kom tillbaka var patienten livlös, kraftigt svullen och med subkutant emfysem över hela kroppen. Spontanblödningar noterades i ena örat och ena ögat. Sjuksköterskan akutlarmade efter narkos- och medicinläkare men eftersom beslut hade tagits om behandlingsbegränsningar gjordes inga upplivningsförsök.

Först när den avlidna patienten gjordes i ordning upptäcktes att urinkatetern var ihopkopplad med syrgasslangen. Utöver en lex Maria-anmälan gjordes då en polisanmälan. I den rättsmedicinska undersökningen konstateras bland annat att patienten hade en sammanfallen lunga samt luft i underhudens, bukens och bröstkorgens mjukvävnader. Dessa fynd är förenliga med att luft hamnat i blodcirkulationen, samt att luften kommit från syrgasslangen, står det i Rättsmedicinalverkets utlåtande. Rättsläkaren slår fast att obduktionsfynden ”starkt talar för ” att dödsorsaken var luftemboli och att inget framkommit som talar emot att dödsfallet varit ett olycksfall.

Kommentarer

Kommentarsfunktionen är för tillfället avstängd