Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Bild: Thinkstock

”Läkare måste utvidga sin ryggdiagnostik”

Med rätt metod skulle vi kunna förhindra utvecklande av kronisk smärta hos de flesta patienter med lågt sittande ryggsmärta, skriver läkaren Martin Helldén.

Detta är opinionsmaterial. Åsikterna som förs fram här är upphovsmannens egna.
Annons:
Martin Helldén, allmänläkare.

Akut lumbago, smärtor som uppfattas sitta i ländryggen, läker mestadels ut spontant och 80 till 90 procent av de drabbade individerna är besvärsfria inom tre månader. Det återstår 10 till 20 procent med kvarstående ryggsmärtor, som efter tre månader riskerar att bli kroniska.

I några artiklar publicerade i The Lancets marsnummer 2018 presenteras en lägesrapport om low back pain, lågt sittande ryggsmärtor, i världen. Sammanfattningsvis beskrivs en kraftig ökning av kroniska ryggsmärtor, som skett under de senaste 25 åren och där man i de flesta fall inte kunnat ställa någon säker diagnos. Över 500 miljoner individer i världen beräknas lida av kroniska lågt sittande ryggsmärtor. Författarna beskriver överanvändning av genomlysningsmetoder, som mestadels inte bidrar till diagnos. De anger de mest plausibla smärtgivarna som alla är belägna i ländryggen: facettlederna, diskarna och vertebrala ändplattorna. I ortopedavsnittet i Läkemedelsboken uppges att kroniska ländryggsbesvär till 70 procent inte erhållit någon säker diagnos.

I denna situation av uppgivenhet inför det faktum att diagnos av dessa ryggsmärtor endast kunde sättas i en så anmärkningsvärt låg procent, är det rimligt att fråga sig om patienterna verkligen är ordentligt undersökta kliniskt. Det torde inte finnas någon motsvarighet i någon annan medicinsk disciplin med så låg diagnosprocent för ett smärttillstånd och i ett så pass litet område som ländryggen.

Det finns bland läkare etablerade åsikter om lågt sittande ryggsmärtor:

  • Ett ländryggstatus ger för det mesta alltför begränsad information för att man skall kunna sätta en säker diagnos.
  • De smärtor som ofta förläggs snett utåt nedanför ländryggen över bäckenet är refererade smärtor från ländryggen.

Dessa ”sanningar” vägleder ortopederna och allmänläkarna i handläggningen av lågt sittande ryggsmärtor. Resultatet blir en summarisk klinisk undersökning där man helt fokuserar på ländryggen. Bäckenet undersöks i stort sett aldrig. Dominerande diagnosen är lumbago eller lumbago ischias om närvaro av benutstrålning.

Det är känt att både ländryggen och sacroiliacaleden (SIL) med omgivande ligament har samma utbredningsområde vad gäller refererad smärta, det vill säga dermatom S1, S2 över bäckenet i anslutning till spina iliaca posterior superior (SIPS)(1). Denna lokalisation är vanlig vid lågt sittande ryggsmärtor. Ber man patienten med ”lumbago” peka var smärtan är lokaliserad pekar de i de flesta fallen på området kring SIPS.

Jag har i över 20 år tagit ryggpatienter på orden när de pekat på SIPS som smärtlokalisation. Det visar sig att de i många fall pekar på var felet sitter. Detta får man inom några minuter svar på, om en lidokainblockad läggs över densamma. De blir snabbt befriade från en kanske mångårig smärta och som sedan inte går att provocera fram vid rörelsetester, framförallt i stående med sidoböjning, som innan blockaden provocerade fram en smärta förlagd över bäckenet. Därtill ofta en palpationsömhet över SIPS.

Japanska forskare har nu bekräftat detta fynd med studier som visar att om patienten pekar på SIPS som smärtpunkt, visar det sig att sannolikheten är stor för att smärtan kommer från ligamentfästen i anslutning till SIPS eller från SIL(2).

“Över 500 miljoner individer i världen beräknas lida av kroniska lågt sittande ryggsmärtor”

Jag har också funnit att man kan kombinera sidoböjningstestet i både stående och sittande, ett stå/sitt-test. I stående sidoböjning vet vi att förutom rörelser i ländryggen även rörelse i SIL sker, om än så liten att den inte går att visualisera. Gör man samma sidoböjning i sittande, har dynamiken i ländryggen inte förändrats, men väl i bäckenet där stödpunkten i os ileum flyttats från höftleden i stående, bakåt och nedåt till sittbensknölen i sittande, varvid förutsättningar för en rörelse i SIL minskar eller upphör. Således uppvisar en grupp patienter med spontansmärta förlagd över bäckenet, vid test i stående sidoböjning, smärtsvar över smärtområdet. Upprepas sidoböjningen i sittande, uteblir smärtsvaret. Slutliga svaret får man efter blockad över den ofta palpationsömma SIPS.

Här finns en metod som i många fall kan säkerställa var en lågt sittande ryggsmärta är lokaliserad. Om den via stå/sitt-testen befinns vara förlagd i bäckenet kan man gå vidare i diagnostiken. När lidokainblockaden över SIPS ger smärtfrihet med negativa provoktionstester, sitter felet i anslutning till SIPS. Om blockaden däremot inte ger smärtfrihet, måste affektion av SIL misstänkas vilket kanske stöds av andra tester i bäckenet. Smärta från SIL måste också övervägas, om stå/sitt-testet pekar på bäckenengagemang samtidigt som SIPS inte är palpationsöm. Vidare kommer vi förbi problemet med den eventuella placeboeffekten från lidokaininjektionen på SIPS i sig med stå/sitt-testet, som ju direkt signalerar var smärtlokus sitter, ländryggen eller bäckenet.

"Hur vanlig är det att ”lumbago” visar sig vara förlagd i bäckenet? Min pilotstudie 2014 (3) pekade på 50 procent. Jag har tidigare uppmärksammat detta i en debattartikel, men eftersom inte mycket hänt lyfter jag åter frågan. Nu visar dessutom en japansk studie att 85 procent av fallen var förlagda i bäckenet om patienten pekade på SIPS som smärtpunkt (4)." Durationen av smärtorna, som kan vara kontinuerliga eller intermittenta, med eller utan benutstrålning, kan vara upp till över 20 år enligt min erfarenhet. De flesta drabbade är kvinnor, som utretts på sedvanligt sätt inom primärvården och där varken klinisk bedömning eller MRT givit någon konklusiv information. Inte heller hos fysioterapeuter eller naprapater, vilka inte praktiserar sittestet (3).

Hur kan man behandla patienter med smärtor i anslutning till SIPS? Enligt min erfarenhet är det ovanligt att patienter med akut ”lumbago” söker i primärvården. De flesta fallen handlar om individer med flera månaders smärtor eller längre. De enstaka akutfallen kan svara på töjning av glutealmuskulaturen. Steroidinjektion av smärtpunkten i anslutning till SIPS, ger ofta bot om smärtan varat kortare än fyra, fem månader. Vid smärtduration mer än ett år lindras eller elimineras smärtan i dagar till månader, men recidiverar i stort sett alltid, vilket illustrerar vådan av att gå länge med fel diagnos.

Om nu ortopederna och allmänläkarna utvidgar sin ryggdiagnostik, öppnar sig en spännande möjlighet till utveckling, både vad gäller diagnos med validering av tester och forskning på behandling av low back pain. Med rätt handläggning skulle vi kunna förhindra utvecklande av kronisk smärta hos de flesta patienter med denna åkomma.

 

Referenser

  1. Kurosawa D, Murakami E, Ozawa H, et al. A Diagnostic Scoring System for Sacroiliaca Joint Pain Originating from the Posterior Ligament. Pain medicine 2017;18:228-238.
  2. Murakami E, Aizava T, Noguchi K, et al. Diagram specific to sacroiliac joint pain site indicated by one-finger test. J Orthop Sci (2008) 13:492-497.
  3. Helldén M. Ompröva begreppet lumbago. Läkartidningen 07/2016:264-265.
  4. Murakami E, Kurosawa D, Aizawa T. Treatment strategy for sacroiliac joint-related pain at or around the poserior superior iliac spine. Clinical Neurology and Neurosurgery 165 (2018):43-46.

Kommentarer