Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

En perifer venkateter och trevägskran med vanliga korkar.

En perifer venkateter och trevägskran med vanliga korkar. Bild: Photos.com

Dödsfall av misstänkt blödning från venkateter

En patient avled, troligen till följd av utblödning från en öppen trevägskran kopplad till en perifer venkateter. Kliniken har tagit fram nya riktlinjer.

Annons:

Det var en äldre manlig patient som sökte vård vid ett sjukhus i Värmland med misstanke om frakturer efter att ha fallit. En röntgenundersökning bekräftade en överarmsfraktur, som behandlades konservativt, och en höftfraktur som patienten opererades för följande dag.

Efter operationen, som gick utan komplikationer, fördes patienten till en vårdavdelning. Under natten fann personalen patienten livlös i sängen med en stor mängd blod runt om. Man akutlarmade och påbörjade livräddande insatser, men dessa avslutades då man konstaterade att patienten var avliden.

Misstanke om att patienten avlidit av utblödning genom en öppen trevägskran kopplad till en perifer venkateter gjorde att polis kontaktades och patienten fördes till rättsmedicinsk obduktion. Händelsen lex Maria-anmäldes också till Inspektionen för vård och omsorg, som gjorde en inspektion av verksamheten.

I en begärd komplettering till Ivo framkom att kontrollerna efter operationen varit bristfälliga. Det saknades dokumentation om vilka kontroller som blivit genomförda.

Kliniken har nu bytt ut de vanliga korkarna till perifera venkatetrar mot injektionsventiler. Man har också tagit fram en ny riktlinje för patientkontroller i samband med patientflyttningar från operations- och uppvakningsavdelning till vårdavdelning.

Kommentarer