Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Bild: Thinkstock

Patient avled efter fall på sjukhus

En man med hög blödningsrisk fick en blödning under skallbenet, då åtgärder inte vidtagits för att minska fallrisken eller patientens blödningsbenägenhet. 

Annons:

Det var i höstas som en waran-behandlad man med hjärtsjukdom inkom till ett sjukhus i södra Sverige efter att ha fallit hemma. På grund av nedsatt allmäntillstånd misstänktes en bakteriell infektion. Blodprover visade att mannen hade ett PK-värde över åtta, vilket innebär en mycket hög blödningsrisk, men eftersom patienten inte hade någon pågående blödning avvaktade man ändå med reversering av patientens koagulationsbehandling.  

En fallriskbedömning gjordes med beslut om åtgärder för att förebygga fall, men dessa åtgärder vidtogs inte direkt. Några timmar senare hittades patienten sittandes på golvet i sitt rum. Senare på natten blev patienten svag i ena kroppshalvan och fick sluddrigt tal. En datortomografi visade ett subduralhematom, det vill säga en blödning innanför skallbenet.

Patienten fördes till intensivvårdsavdelning och opererades därefter, men återhämtade sig inte utan avled en vecka senare. ”Det kan inte uteslutas att tidigare insatta åtgärder för att reversera patientens antikoagulationsbehandling och för att minska fallrisken hade kunnat förhindra att patienten drabbades av den intrakraniella blödning som ledde till hans död”, står det i den lex Maria-anmälan som sjukhuset gjorde efter händelsen.

För att något liknande inte ska inträffa igen har sjukhuset vidtagit åtgärder som handlar om utbildning och genomgång av rutiner kring fallriskreducering.

Kommentarer