Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Bild: Photos.com

”Inför ett nationellt ersättningssystem i primärvården”

Vi borde utforma ett nationellt och enkelt ersättningssystem inom primärvården som möjliggör en kraftig neddragning av administrativa uppgifter, skriver två debattörer från Svensk förening för allmänmedicin.

Detta är opinionsmaterial. Åsikterna som förs fram här är upphovsmannens egna.
Annons:

Inom svensk primärvård har vi lika många ersättningssystem som vi har regioner. De viktigaste principiella system som finns när det gäller ersättning till vårdcentraler i Sverige är:

1. Ersättning per besök.

2. Ersättning per utförd åtgärd.

3. Pengar per listad patient, kapitering, ofta i kombination med något system för viktning för socio-ekonomiska faktorer, till exempel Care Need Index (CNI), eller vårdtyngd, till exempel Adjusted Clinical Groups (ACG).

4. Ersättning för uppnådda resultat- eller kvalitetsmått, exempelvis andel diabetiker med ett bra långtidsblodsocker.

Ofta har man ovan nämnda system i kombination. Tidigare i Region Stockholm hade man i avtalen för vårdcentraler väldigt mycket fokus på ersättning per besök. Nu har man gått över till mer fokus på kapitering med viktning för framför allt ACG och i mindre utsträckning CNI. Ersättningen per besök har dragits ner drastiskt.

Magnus Isacson, ordförande, Svensk förening för allmänmedicin.
Bild: Erik Simander

Anledningen till denna justering var att den tidigare modellen ledde till många enkla besök, eftersom det gav mer pengar. Besök för äldre och kroniskt sjuka patienter prioriterades ner, eftersom dessa tog längre tid och därmed gav mindre pengar. Paradoxalt nog har man valt ett liknande system med löpande ersättning per ”besök” för nätläkarbolagen, naturligtvis med samma konsekvenser som man såg på Stockholms vårdcentraler, det vill säga många enkla och lönsamma besök.

Modeller med prestationsersättning, till exempel per besök, har dock även fördelar. De ger incitament för tillgänglighet och ”produktion” och underlättar vid uppstart av nya vårdcentraler. Riskerna med kapitering däremot är dålig tillgänglighet och dålig kvalitet, eftersom vårdcentralernas inkomst inte är beroende av prestation eller resultat.

Ersättning per utförd åtgärd kan vara bra om det leder till att man utför fler relevanta saker på vårdcentralen, men det utgör också en detaljstyrning som riskerar leda till onödiga åtgärder och att värdefull tid går förlorad i administrativa åtgärder/registrering.

ACG-systemet är tänkt att ge högre ersättning för sjukare patienter, men ger tyvärr incitament för diagnosglidning och överdiagnostik och leder till ökad tidsåtgång för administration i stället för patientarbete. CNI-systemet för socioekonomisk viktning har fördelen att det inte går att påverka för den enskilda enheten, men nackdelen att det är mer ospecifikt och har mindre tydligt samband med vårdcentralens faktiska kostnader än ACG.

Andreas Thörneby, styrelseledamot, Svensk förening för allmänmedicin.

Ersättning för uppnådda kvalitetsparametrar har teoretiska fördelar som incitament att upprätthålla medicinsk kvalitet och patientsäkerhet, men om man betygsätter och ger pengar för vissa kvalitetsparametrar leder detta oundvikligen till att man prioriterar dessa mått och får undanträngningseffekter på andra områden.

Alla dessa ersättningssystem har vi eftersom politiker och tjänstemän vill ha kontroll på att professionen sköter sig och gör rätt saker. Tyvärr tenderar systemen, oavsett vilket man väljer, att styra fel på olika sätt. Sedan har vi det största problemet och det är att primärvården i Sverige är gravt underfinansierad och underdimensionerad.

Därför borde vi utforma ett nationellt och enkelt ersättningssystem inom primärvården som möjliggör en kraftig neddragning av administrativ personal och administrativa uppgifter både centralt och lokalt. Satsa pengarna på vårdpersonal och möjlighet till verksamhetsutveckling istället. Inför begränsad och rimlig lista med patienter inom ett visst spann för varje enskild allmänläkare. Ge ersättning huvudsakligen utifrån kapitering, viktad för faktorer som inte kräver registrering och inte är möjliga att manipulera.

Låt sedan kvalitetskontrollen av vårdcentralerna skötas genom regelbunden professionell revision. Gör det obligatoriskt för varje allmänläkare att utföra dessa revisioner genom granskning av en annan slumpvis utvald vårdcentral avseende följsamhet till medicinska riktlinjer, personalnöjdhet, kvalitetsmått, patientinvolvering, med mera.

Vid avvikelser eller tveksamheter kan granskande allmänläkare sedan rapportera till beställaren, eller i vissa fall IVO, med möjlighet till djupare granskning och lämpliga åtgärder.

Det system som skisseras ovan skulle bidra till en nödvändig återprofessionalisering av primärvårdens styrning, minskad central och lokal överadministration och ökat kollegialt utbyte mellan vårdcentralerna med möjlighet till kunskapsspridning och utveckling. Ersättningssystemet skulle ge större stabilitet och förutsägbarhet och därmed såväl bättre arbetsmiljö som större personligt ansvar för tillgänglighet, kvalitet och kontinuitet.

Kommentarer