Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Bild: Getty Images

Vårdsamarbetet stresstestas i epidemin

Otydliga gränser och dålig insikt i andras verksamheter är hinder för samverkan mellan regioner och kommuner under epidemin. Men covid-19 har också pressat fram en flod av gemensamma digitala arbetsmetoder.

Annons:

Primärvårdsansvariga i samtliga 21 regioner har svarat på Dagens Medicins enkät om hur samverkan förändrats i skuggan av viruset. Tillsammans med 15 kommunala verksamhetschefer och medicinskt ansvariga sjuksköterskor har de pekat ut de värsta hindren för den nära vården. Och de goda exemplen.

”Nu ställs Ädelreformen på sin spets!” Den kommentaren från Louise Hamark, biträdande förvaltningsdirektör, Nära vård och hälsa i Region Uppsala, ramar in kartläggningen. När pandemin bryter ut nära 30 år efter Ädelreformen måste alla aktörer i det komplexa sjukvårdssystemet samverka, och det snabbt. Louise Hamark är också en av dem som ger exempel på ett nytt sätt att samarbeta – förstärkt kompetens i primärvårdens läkarjourlinje för kommunens sjuksköterskor.

Svaren från totalt 36 primärvårdschefer, verksamhetschefer och medicinskt ansvariga sjuksköterskor innehåller en mix av innovativa exempel, frustration över mänskliga och administrativa hinder samt många vittnesmål om positiva förändringar. Hjälpsamhet och tillit syns lika viktigt som riktlinjer, organisering och gemensam journal.

”Får lov att säga att jag blir glad över att ni lyfter denna fråga. Ser just den fina samverkan som vi sett som covidmolnets silverkant”, skriver Madelene Johanzon, områdeschef Område öppenvård, Region Värmland.

Hon fortsätter:

”Allt vi gjort kommer att utvärderas och efter detta kommer säkert en del att stanna kvar i ordinarie verksamhet.”

Jennie Liling Ståhl, områdeschef, Norrlands universitetssjukhus, Nus, närsjukvård Umeå, Region Västerbotten, fyller på:

”Bara det faktum att vi fått en bättre samtalston i våra möten är något vi ska värna om, vi löser saker snabbare om vi gör det med gemensam målbild – vad blir bäst för brukaren/patienten?”

Malin Bard, enhetschef för hemsjukvården, Nyköpings kommun, trycker på betydelsen av hjälpsamhet: Vårdcentralerna har löst möjligheten för att kunna åka hem själva till de patienter som på grund av covid-19 inte kan eller vågar ta sig till vårdcentralen, för till exempel provtagning.

”Det har hjälpt oss enormt mycket. Genom detta har vi inte behövt ta på oss alla uppdrag, som vårdcentralen egentligen hade kunnat lägga över till oss. Utan den lösningen hade vi förmodligen blivit totalt överbelastade under den tuffaste perioden när vi haft hög frånvaro av personal i hemsjukvården.”

Åsa Hellström, enhetschef/verksamhetschef LSS-hälsan, enheten för hälso- och sjukvård, på socialförvaltningens stadsövergripande avdelning i Stockholm stad, vittnar om såväl svåra hinder som nyfödd samverkan mellan husläkarmottagningar och kommunens hälso- och sjukvårdsteam.

”Det är i de mellanmänskliga relationerna mellan vårdens duktiga medarbetare som bra, goda samarbeten uppstår. Vi tror och hoppas att detta är något som fortsätter etableras även efter pandemin men för att detta ska bli beständigt behöver man följa upp goda exempel och permanenta dessa i avtal, teknik och målbilder.”

Förutom bättre kommunikation människor emellan är digitalisering den röda tråden i kartläggningen. Den region som var bland de allra tidigaste med en applösning är Region Jönköpings län. Katarina ­Andersson, verksamhetschef för hälso- och sjukvård på socialförvaltningen i Nässjö kommun på småländska höglandet, berättar:

”Regionens vårdcentraler Bra liv har infört en app som heter Bra liv nära. Här kan våra sjuksköterskor inom hemsjukvården ”ronda” sina patienter med läkaren på vårdcentralen via appen. Det finns även möjlighet att få ett akutbesök med läkaren i appen om det finns behov. Detta är ett arbetssätt som underlättar och spar mycket tid för alla.”

Men även i Nässjö har digitaliseringen utvecklats:

”Ett exempel är den digitala vårdplaneringen, det har varit trögt tidigare att få i gång detta arbetssätt men nu gör vi mycket vårdplaneringar digitalt”, skriver Katarina Andersson. Malin Bard i Nyköping, liksom flera andra, visar exempel på att nöden är uppfinningarnas moder:

”Vi har blivit ”tvingade” att börja med tekniska lösningar, som vi egentligen haft på plats under en längre tid men inte använt oss av i samma utsträckning tidigare. Till exempel digitala Sip (samordnad individuell plan, redaktionens anmärkning), där vi haft möjlighet till att ha dessa under lång tid bakåt, men det har inte använts på grund av att man upplevt att tekniken varit svår. Nu när vi måste använda oss av det fungerar det hur bra som helst.”

Vissa regioner möblerar om i organisationen, exempelvis Region Västmanland.

”Vi har gett AH-teamet ett ut­ökat uppdrag med fokus på avancerad sjukvård i hemmet, med mål att detta blir en del av Nära vård i Västmanland framöver permanent”, skriver Mattias Damberg, biträdande hälso- och sjukvårds­direktör samt områdeschef Nära vård.

Detta innebär att AH-teamet som tidigare enbart arbetade med palliativ vård nu även har andra uppgifter, till exempel omläggning och spolning av centrala venkatetrar, blodtransfusioner för patienter som är beroende av sjuktransport och blodprovstagning av utvalda patienter.

Region Norrbotten fattade tidigt ett medicinskt inriktningsbeslut om att förstärka hemsjukvården, med syfte att så långt det är möjligt minska äldres undvikbara kontakter med regionens sjukhus, berättar Åsa Rosendahl, verksamhetsutvecklingschef, division närsjukvård.

För hälsocentralernas del ­har det inneburit att säkra en aktiv samverkan med kommunen och en förstärkt läkarmedverkan i hemsjukvården. Det har också inneburit att säkerställa att nöd­vändig dia­gnostisk utrustning finns tillgänglig på äldreboenden samt i hemsjukvården, samt att ta fram en rutin för hur den förvaras och görs tillgänglig för hemsjuk­vården dygnet runt. Där utrustning har saknats i kommunen har regionen på flera håll hjälpt till att beställa eller låna ut nödvändig utrustning så långt det varit möjligt. Primärvården deltar i hemsjukvården ­med utökad läkarmedverkan.

Sörmland hör till dem som har drabbats hårdast av epidemin. Anna Ormegard, divisionschef primärvård, har satt ihop regionens svar tillsammans med sina tre närvårdskoordinatorer.

”De har gjort ett heroiskt jobb under de här månaderna. Vi har en person i respektive länsdel, som alltid jobbar med samverkansfrågor mellan kommun och region. I Sörmland inrättades tidigt en lokal kris- och katastrofledning för att samordna vårdcentraler, kommuner, ambulans och 1177. Det tror vi har varit en stor fördel i vårt krisarbete. Det gjorde att vi tidigt kunde fokusera på samarbetet.”

Anna Ormegard ger en rad exempel på lösningar: 

  • Hembesöksteam från alla vårdcentraler och från asyl- och migranthälsan, 
  • Skypeutbildning i hygien och smittspridning,
  • Videolösningar för digital vårdplanering,
  • Provtagningsrutin för personal i kommunen (särskilda boenden, hemsjukvård, boenden för personer med funktionsnedsättning och hemtjänst),
  • Informationsbrev till kommunens chefer dagligen,
  • Samverkan kring skyddsutrustning samt tvåläkarbedömning vid inläggning på sjukhus.

Många svar pekar på att samverkan är enklare i små sammanhang än i stora. Här är tre kommentarer från landets mest komplexa system – Region Stockholm:

Martin Forseth, operativ chef primärvård, krisledning Stockholms läns sjukvårdsområde och verksamhetsområdeschef primärvård södra, Stockholms läns sjukvårdsområde:

”Vi har byggt upp en struktur där vårdcentralerna samverkar i geografiska kluster som bygger på kommun eller stadsdel. Vi samlar även en operativ representant för varje kommun och träffar dem regelbundet, digitalt, för att fånga upp frågor och samla in synpunkter.”

Regionen har en variant av hemsjukvårdsplatser som den har i beredskap ihop med Stockholms stad.

”Det viktigaste har varit att samverkan har flyttat närmare patienten/brukare och det har varit fokus på att lösa de utmaningar vi har. Utmaningen framåt är att samverkan handlar om tillit och att ha det kvar i en så funktionell och nära miljö som möjligt.”

Cecilia Linde, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Solna stad uppskattar klusterorganisationen:

”Jag har haft möten med regionens klusterledare varje vecka, vilket har varit ett bra upplägg för att kunna lyfta olika frågor, liksom med hemtjänsten. Vi har haft digitala möten i stället för fysiska. Det är fantastiskt bra att det digitala har fått en skjuts.”

I norra Stockholm ger Täby kommuns socialchef Claes Lagergren en bister beskrivning. Han påpekar att kommunerna i Region Stockholm inte har tagit över hemsjukvården, till skillnad från andra kommuner.

”Det får till följd att vi har betydligt mindre samverkan med primärvården då vi inte samverkar runt hemsjukvårdspatienter. I många län är det dessutom läkare från primärvården som ansvarar för läkaruppdraget på säbo (särskilda boenden för äldre, redaktionens anmärkning). I Stockholms län upphandlas läkare på säbo av regionens hälso- och sjukvårdsförvaltning och utförs av fristående privata läkarorganisationer.”

”Primärvården har fått så oklara uppdrag från Region Stockholm som inte är möjliga att samverka runt för kommunerna. Tyvärr måste vi ställa oss frågan om Region Stockholm förstått Region Stockholms kommuners hälso- och sjukvårdsroll.”

Mattias Damberg i Västmanland är missnöjd med den så kallade tröskelprincipen, som innebär att kommunen ansvarar för hemsjukvården och att en enskild patient inte kan ha insatser från kommun och region samtidigt.

”Den är ett hinder för patienter med hemtjänst. De kanske har medicindelning av hemsjukvård från kommunen och de kan då inte få till exempel blodtransfusion av regionen. Detta trots att det är en enskild insats. Då faller hela stödet från kommunen. Under pandemin har vi kunnat rucka på tröskelprincipen något. Detta är något som måste ändras för att kunna bygga en framtida nära vård. Strider helt mot tanken kring personcentrerad vård.”

I så gott som alla svar finns kommentarer kring skyddsutrustning samt utmaningen att hantera och förmedla enorma mängder information, som hela tiden förändras.

Jennie Liling Ståhl på Nus i Umeå konstaterar:

”Tillgången på skyddsmaterial riskerade att skapa ett vi-och-dem-läge som blev ovärdigt gentemot varandra. Skulle lösts tidigt och nationellt.”

Eva Gyllhamn, medicinskt ansvarig sjuksköterska, vård- och omsorgsförvaltningen, Katrineholm, berättar om bra samverkan med regionen, men beskriver största utmaningen:

”Att följsamhet till gamla och framför allt till nya styrdokument som tas fram i syfte att säkra vården under pandemin inte följs. Att information och ny kunskap inte når fram till den personal som vårdar brukare och patienter i verksamheten på ett sätt som är planerat och ska komma vårdtagaren samt personalen till nytta i syfte att förhindra smitta och smittspridning.” 

Anna Rundberg, primärvårdschef, Region Halland berättar att samverkan har skalats upp men att en stor utmaning initialt var den ganska låga kunskapen om varandras arbetssätt och bristen på upparbetade snabba gemensamma kanaler.

”Kommunerna jobbar olika och vårdcentralerna jobbar olika. Vi har olika journalsystem vilket gör det svårt att ha insyn i varandras dokumentation samt leder till tidsödande pappershantering och risk för fel.”

I Region Kalmar län fanns redan innan pandemin en god samverkan, som sedan har utvecklats kraftfullt, men planeringsdirektör Sofia Hartz summerar:

”Det vi alla har lärt oss är att det måste finnas en bättre beredskap på alla nivåer från regering, myndigheter och i de egna organisationerna. Ibland har startsträckan varit lite väl lång.”

Hinder för samverkan

  • Tidsbrist hos alla parter.
  • För mycket information att processa.
  • Oklarhet kring vem som tar olika kostnader, exempelvis för provtagning.
  • Ej upparbetade kommunikationskanaler.
  • För mycket fokus på egna problem; svårt att sätta sig in i andras.
  • Osäkerhet om rekommendationer och riktlinjer.
  • Tung belastning med nya arbetsuppgifter.
  • Olika journalsystem vilket gör det svårt att ha insyn i varandras dokumentation och som leder till tids-ödande pappershantering och risk för fel.
  • Olika uppdragsgivare för hemtjänst och hemsjukvård.
  • Tröskelprincipen som innebär att en enskild patient inte kan ha insatser från kommun och region samtidigt.
  • Tufft för primärvården att bemanna dubbla flöden med rena och orena spår.
  • Att följsamhet till gamla och framför allt nya styrdokument som tas fram i syfte att säkra vården under epidemin inte följs, att information och ny kunskap inte når fram till den personal som vårdar brukare och patienter. 
  • Saknas tydlighet i avtal om krav på privata vårdcentralers delaktighet under epidemin.

Framgångsfaktorer för samverkan

  • Tillit.
  • Hjälpsamhet.
  • Gemensam målsättning.
  • Samsyn kring vem som gör vad.
  • Samsyn kring vem som betalar för vad.
  • Samsyn kring rekommendationer och riktlinjer.
  • Webbplats för samverkan.
  • Smidiga kommunikationskanaler.
  • Gemensamt ledningsforum.
  • Mod att våga gå ”utanför boxen” för att hitta lösningar.
  • Att släppa tidigare gränsdragningar och hitta nya arbetssätt.

Relaterat material

Kommentarer

Jag är ingen robot:   5 + 4 =   (ange summan i fältet)
Jag godkänner för artikelkommentarer Dagens Medicins regler