Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Bild: Mostphotos

”Palliativ vård vid covid-19 kan glida över till något som liknar dödshjälp”

Att extrapolera palliativ vård från cancersjukdomar och kronisk hjärtsvikt till covid-19 är riskabelt, skriver läkaren Shahidul Islam.

Detta är opinionsmaterial. Åsikterna som förs fram här är upphovsmannens egna.
Annons:

Det är tragiskt att över 4000 människor har avlidit av covid-19 i Sverige. Nästan 90 procent av de avlidna är över 70 år. Det är vår skyldighet att säkerställa att de äldre får rätt vård. Det finns skäl att ifrågasätta allt vi har gjort hittills för att behandla de äldre covid-19-patienterna för att förstå vad vi kunde ha gjort annorlunda.

Shahidul Islam, docent vid institutionen för klinisk forskning och utbildning vid Södersjukhuset, Karolinska institutet, överläkare, internmedicin, Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Bild: Amanda Islam Gustafsson

Palliativa läkemedel (till exempel morfin, midazolam och haloperidol) lindrar smärta, andnöd, ångest, och illamående. Socialstyrelsens riktlinjer från 3 april rekommenderar läkemedlen för palliativ vård av covid-19. Läkarna följer socialstyrelsens rekommendationer eftersom de har fått ett underlag som de kan hänvisa till när de ordinerar dessa läkemedel för palliativ vård av covidpatienter, utan att uppleva ”etisk stress”.

Det finns dock ett par saker som man behöver analysera närmare. Palliativ vård kan inte vara likadan för alla sjukdomar. Morfin används vid palliativ vård av cancerpatienter där morfin ges för att lindra smärta och andfåddhet. Där finns evidens att morfin i titrerad dos lindrar symtomen utan att förkorta livet. Användning av små doser av morfin för att lindra dyspné, andnöd, vid palliativ vård av hjärtsvikt är också evidensbaserad.

Läkarna använder morfin i palliativ vård av covidpatienter genom att extrapolera nyttan av dessa mediciner i palliativ vård av patienter med cancer eller hjärtsvikt. Covidpatienter har ofta inte smärta som cancerpatienter har. Kronisk andnöd vid hjärtsvikt och cancer är sannolikt inte av samma typ och har inte samma orsak som akut andnöd vid covid-19. I hjärtsvikt samlas, till exempel, proteinfattig vätska, transudat, i alveolerna; vid covid-19 samlas proteinrik vätska, exudat, i alveolerna, medan det bildas små proppar i kapillär i lungorna. Gasutbyte blir då mycket svårare.

I början av sjukdomsförloppet har vissa covidpatienter endast låg PO2, syrgashalt, och PCO2, koldioxidhalten, är inte hög. Trots låg PO2 mår dessa patienter bra. Men efter ett tag blir det ökade andningsarbetet ohållbart; PO2 brukar sjunka och PCO2 börjar öka. Då brukar läkarna besluta om antingen aktiv vård eller palliativ vård. Aktiv vård i detta sammanhang kan betyda mekanisk ventilation.

Om läkarna beslutar om palliativ vård och ger en trött äldre patient med låg PO2 och hög PCO2 morfin plus midazolam, då finns det risk att patienten försämras snabbare. En covidpatient som vårdas palliativt får inte syrgas även om hen har hypoxemi, det vill säga att syrgaskoncentrationen i blodet är under det normala.

Syftet med behandling med palliativa läkemedel får inte vara att påskynda döden, men resultatet av behandling på det här viset kan ändå bli detta. Det liknar då mer dödshjälp än palliativ vård. Det kan hända att dessa läkemedel ges till patienter med anledning av mänsklig medkänsla. Men om dessa läkemedel förkortar livet, då är det olagligt och straffbelagt i Sverige.

Palliativ vård av covid-patienter sker på sjukhus och på äldreboenden. För att underlätta ordination av dessa läkemedel finns på vissa sjukhus ett så kallat ”palliativt paket” som läkarna kan ordinera bara genom ett klick i läkemedelsmodulen. Vid sådana ordinationer preciseras ofta inte maxdos av läkemedlen; patienten kan få läkemedlen flera gånger ”vid behov”. Överdosering av de andningsdämpande läkemedlen kan förekomma.

Tanken med morfin vid palliativ vård är att dosen ska titreras, men i praktiken görs detta ofta inte. En covidpatient som vårdas palliativt ligger ofta isolerad och övervakas inte noga. Patienter som får morfin bör kontrolleras för att säkerställa att de inte får för mycket morfin, eftersom det kan leda till deras död. Andningsfrekvensen bör kontrolleras.

Man måste också ändra vårdens inriktning om patientens tillstånd börjar vända. Vissa tolkar ”palliativ vård” bokstavligt, som vård i livets slutskede, ett område där det råder betydande oenighet bland experterna.

Varje patient och varje situation är olika och det går inte att generalisera något. Till exempel, när döden är nära förstående blir risken för att patientens liv som en bieffekt förkortas mindre betydelsefull i förhållande till adekvat symtomlindring.

Det finns dock risk att palliativ vård glider över till något som liknar dödshjälp. Risken för en sådan glidning blir högre under stressande situationer och vid akuta vårdplatsbrister.

Att ge morfin plus midazolam till en svår sjuk covidpatient som har akut dyspné och andningssvikt är inte förenlig med vetenskap eller beprövad erfarenhet. Meningen med palliativ vård är att lindra symtomen, men man får inte lindra patientens symtom genom att orsaka hennes död. Att ge eutanasi är brottsligt även om det sker av medkänsla.

Covid-19 är en mystisk ny sjukdom och beprövad erfarenhet av palliativ vård av covid-19 är mycket begränsad. Att extrapolera palliativ vård från cancersjukdomar och kronisk hjärtsvikt till covid-19 är riskabelt.

Nyckelfrågan är om palliativ vård av covid-19 äventyrar patientsäkerheten. ”Primum non nocere” som betyder ”först av allt, att inte skada” ingår i läkareden.

Socialstyrelsen och Statens medicinsk-etiska råd behöver värdera etiska aspekter av de nuvarande riktlinjerna för palliativ vård av covidpatienter.

Kommentarer

Jag är ingen robot:   5 + 5 =   (ange summan i fältet)
Jag godkänner för artikelkommentarer Dagens Medicins regler