Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • E-tidning
  • Lediga jobb
  • Logga in

Blogg


Hanna Brus blogg Publicerad2017-12-06

Medicinsk cannabis – svaret som smärtvården väntar på?

Detta är opinionsmaterial. Åsikterna som förs fram här är upphovsmannens egna.

Cannabis skördas från blomställningarna av växten Cannabis sativa och ingår i hasch, hascholja och marijuana, vilka alla används som berusningsmedel världen över.  Det uppskattas att drygt 1,5 miljard människor använder cannabis i någon form globalt och cannabis är också den vanligaste narkotikasorten i Sverige. Drogen används vanligen i rogivande, smärtlindrande, ångestdämpande och stämningshöjande syfte och har gjorts så i tusentals år.

Cannabinoiderna, de aktiva föreningarna, delas in i tre huvudgrupper:  örtcannabinoider som enbart finns i växten,  endocannabinoider som produceras naturligt i kroppen samt syntetiska cannabinoider.  Ämnesgruppen är inblandade i väldigt många biokemiska processer i kroppen och har sin effekt via ”cannabisreceptorer” som finns dels i nervceller i det centrala nervsystemet (benämns CB1), närmare bestämt i det limbiska systemet, i substantia nigra samt i lillhjärnan och dels perifert (benämns CB2).  I CNS kan neurotransmissionen av serotonin, dopamin och glutamat modifieras, varav de förstnämnda tros vara nyckelspelare vid utvecklingen av långvarig smärta – bland mycket annat. Cannabinoider har också kramplösande, aptitstimulerande och antiemetiska egenskaper. 

Den mest välstuderade psykoaktiva (sinnespåverkande) aktiva substansen i cannabis är delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) som kan ge upphov till eufori och avslappning.  Men THC är enbart en av nära 500 kända komponenter, inkluderat minst ett hundratjutotal andra cannabinoider där cannabidiol (CBD) är det andra ”huvudämnet”.

Bland personer med cannabismissbruk finns en högre grad av psykiatrisk komorbiditet jämfört med normalpopulationen samt en högre förekomst av bland annat depression, panikångest, fobier och generellt ångestsyndrom. Vad som är hönan och ägget verkar dock inte vara klarlagt. I höga doser och framförallt efter långtidsmissbruk kan andra psykiska symtom utvecklas såsom minnessvårigheter, personlighetsförändringar, och psykotiska symtom samt motoriska störningar.  

Så kallad ”medicinsk cannabis” har varit på tapeten ett tag, det vill säga som behandling inom hälso- och sjukvård.  Flera olika beredningar definieras som medicinsk cannabis världen över, och jag har inte lyckats hitta någon global definition.  Men det finns i dag två cannabiniserade läkemedel, Sativex (baserad på naturligt odlad cannabis) och Marinol (syntetisk THC med det generiska namnet dronabinol). Sativex är godkänt av Läkemedelsverket med indikation måttlig till svår spasticitet orsakad av multipel skleros. Marinol är godkänt i USA och förskrivs på licens på varierande indikationer inklusive smärta, aptitlöshet och illamående.  

Det som diskuterats en hel del senaste tiden är behandling av neuropatisk smärta och ”preparatet” under namnet Bediol (inte godkänt som läkemedel i Sverige och kräver licensansökan) som består av torkade cannabisplantdelar som patienterna exempelvis får göra avkok på. Totalt 30 licensansökningar hade kommit in totalt tidigare i november, varav 40 procent har beviljats. Så kallad ”cannabisolja” är inget som ska förväxlas med dessa preparat. 

Eventuella fördelar med cannabinoider för smärta, i ett teoretiskt resonemang, inkluderar mindre risk för beroende- och toleransutveckling i förhållande till exempelvis opioider (som i och för sig ändå inte bör användas vid långvarig smärta). Det finns heller inget annat läkemedel som primärt påverkar CB1-receptorerna, som har en femtio gånger högre densitet än serotonin- och dopaminreceptorer kombinerat.  I relation till de läkemedel som idag används vid olika typer av smärta (opioider, NSAID, paracetmol, TCA-preparat, SNRI-preparat, klorzoxazon, lokalanestetikum, orfenadrin och antiepileptikum) så tänker jag att cannabinioder skulle kunna vara ett tillskott ur ett biverkningsprofilperspektiv, samt vid svår central neuropatisk smärta – där i stort sett ingen bra behandling finns i dag. Förutsatt att det finns god evidens givetvis. Kritiska och tveksamma röster har hörts i frågan där man bland annat påtalat bristen på evidens samt det aktuella administrationssättet.

Tyvärr bidrar ”preparat-diskussioner” oftast till den, förståeliga men, förlegade synen som på långvarig smärta (ett eget tillstånd i sig) som ett plågsamt ljud som skall tystas. Avser då inte smärtbehandling i palliativ vård. Och nu kanske vän av ordning tänker: klart som sjutton att en smärtplågad själ vill att smärtan ska tystas, eller i alla fall lindras!? Självklart, problemet är att det vi vet idag om långvarig smärta pekar mot att smärtan är mer av en komplex åsiktsorkester snarare än en ensam missljudskälla som kan lokaliseras och/eller behandlas om vi bara letar på rätt ställe. En föreställning som gynnas om det främst blir en ”om patienterna ”bara” skulle få tillgång till preparat X så skulle det bli bättre”-typ av mediediskussion.

Om vi tar liknelsen vidare så skulle långvariga smärttillstånd också kunna liknas vid en politisk åsikt, den kan vara baserad på att en partiledare verkar kul, men den kan också bottna i otalet upplevelser, lärdomar, kunskaper och händelser. I det första fallet kan det vara relativt enkelt att ändra den slutsats som hjärnan drar, som blir den slutliga smärtupplevelsen – och i det andra fallet behövs ett mer långtgående och ”omprogrammerande” arbete med beteendeterapier och fysisk aktivitet i tillägg till eventuell läkemedelsbehandling. Och därutöver finns ofta komplicerande komorbida tillstånd och symtom som också kräver adekvat omhändertagande parallellt.

Men att handha smärtpatienter på ett bredare och mer långtgående sätt är givetvis en mycket mer krävande behandlingsapproach, för alla parter och ur alla perspektiv, jämfört med att ”bara” förskriva ett läkemedel. Det är således varken konstigt eller dumt att hoppas på nya mirakelpreparat, det är dock inte jätterimligt. (Därmed inte sagt att inte patienter kan uppleva fantastiska effekter av läkemedel).  

I min värld kommer vi nå större framgångar inom smärtvården först när:

1. Specialistvården får till ett välfungerande samarbete med primärvården.

2. Primärvården får resurserna och kompetensen för att handha och kunna diagnostiskt triagera patienter med smärta för adekvat behandling i ett så tidigt skede som möjligt för att också förebygga utvecklandet av långvarig smärta.

3. Sjukvården ges möjligheter att identifiera riskindivider före kirurgi.

4. Smärtbehandling är en självklar del av varje vårdplan där smärta förekommer.

5. Varje patient bedöms utifrån det spektra av faktorer som påverkar (långvarig) smärta.

Då tror jag vi kommer kunna ta stora kliv avseende mängden patienter som kan bli hjälpta.

Sammanfattningsvis och för att försöka svara på den klickvänliga rubrikfrågan så kan säkert medicinsk cannabis komma till mycket god nytta för vissa smärtpatienter, men gissningsvis inte i den utsträckning som skulle vara revolutionerande, och inte ur ett långsiktigt perspektiv. Däremot tror jag cannabinoider kan komma att få en mer framträdande roll inom palliativ vård. Men allt detta får vidare forskning svara på. 

Tack för ordet, och stort tack till Fredrik von Kieaseritzky, läkemedelskemist och doktor i organisk kemi, för hjälp med faktagranskning av texten!

Förtydligande: Arbetar på en smärtmottagning som inte förskriver medicinsk cannabis.

Länk till Beroendecentrum.

Kommentarer

Nyheter från startsidan

Senaste numret av Dagens Medicin – här finns det digitalt

Nyhetsbrev

Vill du ta del av våra nyhetsbrev?

Klicka här!

VALUPPTAKT

Vilken sjukvårdsfråga borde vara viktigast i valet nästa år?


Sök i vår databas!

Nyhetsbrev

Vill du ta del av våra nyhetsbrev?

Klicka här!

Våra utbildningar