Den här sajten är bara till för dig som arbetar i hälso- och sjukvården.

  • Annonsera
  • Prenumerera
  • Kontakt
  • Tipsa oss!
  • Lediga jobb
  • Logga in

Blogg


Mats Reimers blogg Publicerad 2013-12-11

SBU-rapporten om borrelia ändrar inte behandlingsrekommendationerna

Detta är opinionsmaterial. Åsikterna som förs fram här är upphovsmannens egna.

Till slut kom nu SBUs efterlängtade genomgång av den vetenskapliga litteraturen om borreliabehandling. Lite av ett antiklimax blev det. Infektionsläkarna Pia Forsberg och Katharina Ornstein, som båda har forskat om borreliainfektioner, har gått igenom det vetenskapliga underlaget för antibiotikabehandling över två veckor vid erytema migrans, borreliaartrit och neuroborrelios.

Vidare har man letat efter studier som undersökt förnyad behandling av personer med påvisad borreliainfektion som fått rekommenderad antibiotikabehandling men som fortfarande har symtom. Tyvärr visar det sig att när de undersökt litteraturen med extremt strikta krav var det bara sammanlagt fyra artiklar av medelhög kvalitet som slapp igenom nålsögat. Och det bedömdes otillräckligt för att dra några säkra slutsatser.

Studierna skulle vara placebokontrollerade jämförelser mellan antibiotika i 10-14 dagar och längre behandling. För erytema migrans accepterades klinisk diagnos av utslaget, men för diagnosen neuroborrelios ville man ha en diagnos säkerställd genom att LP visade både cellstring och påvisande av specifika antikroppar i likvor. För diagnosen borreliaartrit krävdes pågående artrit och verifiering med antikroppsstegring, PCR eller odling.

Tre studier av EM uppfyllde dessa krav, men det ansågs ändå utgöra ett för litet underlag för säkra slutsatser. Speciellt eftersom bara en studie använde den i Sverige rekommenderade behandlingen av okomplicerat EM: Aberer behandlade 102 patienter med PcV i 14 eller 20 dagar utan att se någon skillnad i utläkning och symtomlindring men bortfallet var nästan 20 % och det fanns en del andra invändningar.

Stupica behandlade 225 EM-patienter i 10 eller 15 dagar med doxycyklin utan att se någon signifikant skillnad i effekt. Wormser i New York gav sina patienter en intravenös dos ceftriaxon eller placebo följt av peroralt doxycyklin i 10 eller 20 dagar. Bortfallet var ganska stort och ingen skillnad sågs mellan behandlingslängder eller om man slopade dosen med cefalosporin.

Oksi i Finland var den enda godkända studien på allvarligare borreliainfektion. Här inkluderades inte bara patienter med verifierad borreliaartrit eller neuroborrelios utan också patienter med mer osäker "possible Lyme borreliosis". Alla fick tre veckor med ceftriaxon och därefter fick hälften placebo och hälften gavs amoxicillin i tre månader.

I Oksis studie såg man ingen nytta med den uppföljande långvariga behandlingen. De som hade säkerställd borrelia var nästan alla återställda, men bland dem med mer tveksam diagnos var det bara hälften som ansåg behandlingen som lyckad. Materialet blir dock statistiskt osäkert när det bryts ned i subgrupper och en del patienter hade fått behandling redan innan de gick in i studien.

SBU hittade ingen studie av upprepad antibiotikabehandling mot kvarstående symtom efter initialt behandlad säker borreliainfektion. Man listar ändå de sex placebokontrollerade studier som finns, även om de bedöms vara av lägre kvalitet är det dessa studier som Läkemedelsverket lutar sig mot när man inte rekommenderar förnyad behandling vid kvarstående symtom efter genomgången behandlad borreliainfektion.

Ingen av dessa studier visar någon meningsfull statistiskt säker förbättring av upprepad antibiotika. Däremot såg man att långtidsbehandling med ceftriaxon gav risk för allvarliga biverkningar, speciellt om det lades in CVK. Från Holland väntar vi på resultatet av en studie som är på väg att avslutas i vinter. 270 patienter med säkerställd eller förmodad persisterande borreliainfektion (enligt de alternativa ILADS-läkarnas definition) lottas till placebo eller doxycyklin eller klorokin+claritromycin i 12 veckor efter en inledande dos ceftriaxon iv.

Denna Holländska studie uppfyller inte SBU-kriterierna eftersom borreliadiagnosen hos en del patienter blir rätt skakig: "clinical suspicion of PLD is defined as complaints of musculoskeletal pain, arthritis or arthralgia, neuralgia or sensory disturbances ... neuropsychological or cognitive disorders, and persistent fatigue ... within 4 months after erythema migrans as assessed by a physician, or positive biopsy, PCR, culture, intrathecal B.burgdorferi antibodies or accompanied by a positive B.burgdorferi IgG or IgM immunoblot."

Vilka rekommendationer ger då SBU till oss kliniker i brist på större studier av hög kvalitet? "Sammanfattningsvis är kunskapsunderlaget otillräckligt för att bedöma om längre behandlingstider än de som rekommenderas idag har bättre effekt för behandling av erythema migrans, neuroborrelios och borreliaartrit. Däremot finns risker för allvarliga biverkningar vid långvarig antibiotikabehandling. Att det saknas vetenskapligt underlag för val av behandling innebär inte att det i klinisk praxis saknas grund för att välja en viss behandling framför en annan. I frånvaro av vetenskapligt stöd bör man hålla sig till etablerade behandlingsrutiner. En viktig fråga är hur man ska handlägga patienter med kvarstående symtom, dvs patienter med långvariga besvär efter genomgången och behandlad borreliainfektion."

"Med tanke på sjukvårdens begränsade resurser och risken för undanträngningseffekter ska vården vara evidensbaserad och styrd av medicinska behov. En följd av detta kan bli att patientens upplevda behov och önskemål hamnar i konflikt med professionen, som dessutom måste väga risken för att skada patienten mot en ibland osäker nytta av en behandling. Sådana konflikter förekommer när det gäller borrelia, framför allt avseende patienters önskemål om längre tids behandling (månader till år). En slutsats i rapporten är att det inte finns evidens för nyttan av längre tids behandling, eftersom det saknas välgjorda studier som undersöker effekten av längre tids behandling med antibiotika för patienter med kvarstående symtom efter påvisad och behandlad borrelia infektion. Däremot finns risk för allvarliga komplikationer i samband med längre tids behandling. Det är viktigt att ge saklig information till patienter som efterfrågar sådan."

Kommentarer

  • Rätt vård har alla rätt till! 2013-12-25 20:07:00

    Från inlägget: "En slutsats i rapporten är att det inte finns evidens för nyttan av längre tids behandling, eftersom det saknas välgjorda studier som undersöker effekten av längre tids behandling med antibiotika för patienter med kvarstående symtom efter påvisad och behandlad borrelia infektion." Vem i hela friden har påstått att dom patienter som behöver ha en längre/bättre behandling enbart har "kvarstående symptom" efter en avslutad standardbehandling? Problemet är väl att dom istället FÅR TILLBAKA symptomen igen samt även kan utveckla NYA symptom? Eller att dom inte ens har någon märkbar effekt av en kort standardbehandling enbart avsedd för borrelios kanske pga någon ytterligare infektion?

  • vårdcentral 2013-12-19 09:22:00

    För mig (är ingen expert på området) verkar det troligast att problemet för patienterna borde kunna lösas på annat sätt än att jämföra olika behandlingstider. Så länge fokuset ligger på detta får patienterna lida. Men på sätt och vis har de kanske sig själv att skylla. Som sagt helheten hos pateinter med atypiska, kvarvarande symptom. Finna orsaken/orsakerna till det onda. Forska ska man göra på bra ideer och detta som orsak till forskningen. Om man har andra orsaker så brukar det inte vara så bra. Man vill ju uppnå något gott och ge ett verktyg till människan/läkaren att använda.

  • Undrar 2013-12-16 01:39:00

    Från SBU:s rapport: "Populationen i denna rapport är i första hand personer som har blivit infekterade med borrelia efter fästingbett och som fått erythema migrans, neuroborrelios eller borreliaartrit. En ytterligare population är personer med kvarstående sym­tom efter genomgången och behandlad borreliainfektion." Dvs, stadium 1, stadium 2 och långvariga restsymptom. Vart tog stadium 3 (även benämnt kronisk borrelios) vägen?

  • Mats Reimer 2013-12-15 23:53:00

    Borreliamikroskopi Lars Monsen hos Morten Laane. Intressant och skrämmande. spola fram till 10:05 i detta programmet http://tv.nrk.no/serie/monsen-og-hundene/muhu55000314/sesong-2/episode-1

  • Ej patenterbart 2013-12-15 19:29:00

    Helt Off Topic Reimer, men för dig som barnläkare så borde väl denna artikel vara intressant! Bra när det kommer sån här information från vår sjukvård! http://www.svd.se/kultur/understrecket/psykisk-sjukdom-under-lupp_8824574.svd

  • Karin 2013-12-15 00:12:00

    ILADS består av 1000 tals specialister, ansedda forskare och dom har kommit till en annan slutsats än Reimer. Reimer vill gärna påtala att det inte finns bevis för att längre behandling hjälper, men pratar inte om att det inte finns några bevis på att kvarvarande symtom inte är en icke utläkt infektion. Att så många har blivit bättre och helt bra av längre behandling på specialistmott visar ju att vi kanske behöver kika på detta ytterligare. Precis som SBU kom fram till "Kunskapsluckor Det finns ett stort behov av bättre kunskapsunderlag både avseende diagnostik och behandling av borrelia­infektion, framför allt för patienter med kvarstående symtom efter genomgången och behandlad infektion. Det behövs välgjorda studier med definierade patient­ grupper som undersöker nyttan och riskerna med längre tids behandling med antibiotika mot borreliainfektion i relation till alternativa behandlingsformer. Ett annat lika viktigt område är diagnostiken vid borreliainfektion, där det behövs tillförlitligare tester, standardisering av analys­ metoder och enhetlig tolkning av tester." Nej men se dom tycker inte som SMI och Reimer att testerna i Sverige är tillräckligt bra, kanske har SBU läst på bättre än vissa andra.

  • kerran 2013-12-14 18:16:00

    Har nu läst abstract till de studier MR lagt in i sin kommentar ovan. Tre av dessa studier visar att de flesta som nyligen infekterats och utvecklat EM-märket blir friska efter kort behandling oavsett om de behandlas med antibiotika i tio dagar eller längre. Detta är ingen nyhet för oss som på något sätt drabbats av sjukdomen. Vi som drabbats och tvingats lära oss lite mer om sjukdomen vet genom läsande av allehanda studier att 90% av de som insjuknar blir friska om de får kort eller lång omedelbar behandling. Problemet är resten, de patienter som inte blir friska efter denna korta behandling (väldigt få) eller de som inte får behandling direkt. De som inte får behandling direkt är de som inte ser ett EM-märke (enligt statistik ca 50% av de som blivit smittade av borrelia). Många av dem som blir smittade av borrelia har ett immunförsvar som tar hand om infektionen utan antibiotika dessutom. Detta gör att forskning blir tvetydig. Den finska studien verkar mycket ogenomtänkt då många deltagare i studien hade en tveksam borreliadiagnos. Om någon liknande studie skulle göras i Sverige vore det bra om man kontaktade Borreliaföreningen eller annonserade efter personer som har positiva svenska blodprover som visar på borrelia efter mer än sex månader. I Sverige finns MÅNGA som år efter år har positiva tester på båge IgG och IgM. Om man behandlade dessa patienter och kollade med referensgrupp kanske man ser behandlingseffekt. Frågan är bara om man vill hitta en sådan effekt.

  • Mats Reimer 2013-12-14 12:57:00

    Bara för att klargöra mina ståndpunkter: 1. Borreliadiagnosen kan vara svår. Serologierna är inte sällan svårtolkade genom att i tidig infektion vara falskt negativa och å andra sidan kan gamla antikroppar tolkas falskt positivt som aktuell infektion. Vi kliniker längtar efter bättre diagnosmetoder. Här behövs verkligen mer forskning. 2. Borrelia verkar inte svårbehandlat, doxycyklin i några veckor verkar räcka bra. För vanligt EM räcker PcV. Men som SBU-rapporten ser det är inte bevisen helt överväldigande. Så det behövs nog mer forskning även om behandling. 3. Det kan inte uteslutas att infektionen hos enstaka patienter kan vara mer svårbehandlad, men bra stöd för detta verkar saknas. Inga bra studier visar att längre behandling är bättre. 4. De flesta som tror sig ha långvarig aktiv borreliainfektion trots vanlig abtibiotikabehandling har fått (eller givit sig själva) fel diagnos. 5. Det betyder inte att jag tror att patienterna med "kronisk borrelia" simulerar.

  • Gråsten 2013-12-14 09:59:00

    Det är en skam att det inte går att skriva en saklig blogg eller webartikel om borrelia i Sverige utan att överhopas av en kommentator som inte inser skillnaderna mellan risk-nytto-analys av behandling, diagnos, och applicering av diagnoskriterier. Denna kommentator gör det fullkomligt omöjligt att föra en webbaserad diskussion om förutsättningar för borreliavård genom att i alla forum upprepa sina 10-tal standardkommentarer in absurdum samtidigt som hon inte kan ta in några som helst argument från andra. STARTA EN EGEN BLOGG CARINA! Vi kan nöja oss med att du då bara kommenterar med en länk till det/de inlägg där du upprepar dina argument... Det enda som är bra med denna otroliga kommentarsupprepning är att förtroendet för dig sjunker proportionellt till antalet kommentarer, samtidigt som det ger god hitstatistik för Mats blogg och artiklar där SMI och SBU får lite gratisreklam. Så tack för din trots detta enormt tröttsamma aktivitet...

  • C Olsson 2013-12-14 03:41:00

    Från SBU:s rapport: "En livlig debatt har pågått i många år både i Sverige och i andra länder avseende behandlingstidens längd vid neu­roborrelios och borreliaartrit, samt vid kvarstående sym­tom efter genomgången antibiotikabehandling." Har möjligen SBU missförstått vad debatten egentligen handlar om? Den svenska (eller egentligen skandinaviska) debatten handlar nog ganska så LITE om tidig, stadium 2-borrelios (neuroborrelios) och säkert ännu mindre om borreliaartrit (som ju är rätt ovanligt här i Europa). Utan den handlar istället mycket, MYCKET mer om kronisk (dvs, långvarig) och ofta komplicerad europeisk borrelios.

  • Funderar 2013-12-13 17:59:00

    Kan man (möjligen) summera SBU:s rapport, som att dom kommit fram till att mycket av det vetenskapliga underlaget (speciellt gällande kronisk borrelios) är så dåligt att man varken kan säga varken bu eller bä?

  • C Olsson 2013-12-13 17:46:00

    Från inlägget, SBU skriver: "Det är viktigt att ge saklig information till patienter som efterfrågar sådan." Och, som ni ser på länken nedan så är budskapet alltså att det "bör göras kliniska studier" på dom fall som inte botats med 10-14 dagars behandling (avsedd för tidig borrelios): http://www.dagensmedicin.se/vetenskap/infektion/risker-nar-borrelia-behandlas-under-lang-tid/ Nu är dock frågan, huruvida alla svensk läkare har blivit informerade om detta? För annars kan ju diskussionen bli ganska så "besynnerlig" och kanske inte alls så "saklig" som patienterna önskar. Patienterna behöver alltså få veta vad dom skall göra när dom får återfall och/eller lider av något ytterligare. Detta skall deras läkare kunna ge dom bra information om. Att enbart tala om "risker" löser nämligen inte problemet.

  • namn 2013-12-13 17:00:00

    Säg att 5-10% av de patienter som tror sig lida av kronisk borrelios där kort antibiotikabehandling inte biter faktiskt är lider av sjukdomen. Hur blir poweranalysen för att upptäcka en förbättring hos denna fraktion, dvs. hur många patienter måste studien göras på för att effekt skall ses vid långtidsbehandling? Att det skulle kunna ligga till på detta sätt tycker jag är ett helt realistiskt scenario. En annan fråga är: om 90% lider av något annat medan 10% faktiskt har kronisk borrelios, hur blir då risk/nytto-analysen? Kan det vara befogat att lämna de 10 procenten obehandlade för att inte riskera att skada de andra 90 procenten?

  • C Olsson 2013-12-13 17:00:00

    Från inlägget (SBU:s text): "patienter med kvarstående symtom efter påvisad och behandlad borrelia infektion" Ok, vad säger dom om fall som får tillbaka alla symptom igen (här rör det sig alltså inte bara om kvarstående symptom) en tid efter att behandlingen är avslutad, då?

  • C Olsson 2013-12-13 16:52:00

    Vilken bedömning gör SBU av dom amerikanska studierna på långvariga restsymptom? Kan Läkemedelsverket fortsätta att använda dessa som "bevis" för att mer behandling (utöver standardbehandling) inte har någon effekt?

  • C Olsson 2013-12-13 16:42:00

    Du skriver att SBU:s rapport inte ändrar rekommendationen. Från länken nedan: "Vilka råd kan du ge till läkare utifrån den här rapporten? – Man får behandla utefter den bästa kunskap vi har i dag och då är rekommendationen att ge antibiotika 10-14 dagar." Behandlingen är dock enligt rekommendationen 10 - 21 dagar om man ÄVEN räknar in kronisk, europeisk borrelios. Har möjligen SBU nu ändrat på behandlingsrekommendationen? Och skall läkare göra följande i fortsättningen (gällande dom fall som inte botas med behandling för TIDIG borrelios)?: "Hur kan läkare förhålla sig när patienter inte har blivit bra efter 14 dagars behandling? – Vill man ge längre behandling med antibiotika bör det göras inom ramen för kliniska studier så att vi får mer kunskap." http://www.dagensmedicin.se/vetenskap/infektion/risker-nar-borrelia-behandlas-under-lang-tid/

  • C Olsson 2013-12-13 16:36:00

    Vilken kvalitet hade studierna gällande kronisk borrelia, enligt SBU? Och vad kom man fram till utifrån dessa studier?

Nyheter från startsidan

Senaste numret av Dagens Medicin – här finns det digitalt

TIPSA REDAKTIONEN!

Har du nyhetstips? Mejla oss:

redaktionen@dagensmedicin.se

Eller ring tel: 08-409 320 40

Vill du publicera ett debattinlägg? Mejla debattredaktören på debatt@dagensmedicin.se

Redaktionschef:
Åsa Uhlin 076-626 96 62

Teamledare nyheter:
Jens Krey 070-735 16 61

Vill du tipsa oss krypterat och säkert? Klicka här! (Obs! Använd endast om nödvändigt. Pressmeddelanden och annat hänvisas till vanliga redaktionsmailen, se ovan.)

Nyhetsbrev

Vill du ta del av våra nyhetsbrev?

Klicka här!

Sök i vår databas!

Våra seminarier