Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Måndag26.10.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Debatt

Är dödligheten på sjukhus ett ointressant mått på vårdkvalitet?

Publicerad: 28 Februari 2007, 05:16

REPLIK Sjukhusmortaliteten beror självklart på vilken typ av patienter sjukhuset behandlar. Att det finns skillnader i kvalitet inom svensk hälso- och sjukvård har dock blivit tydligt. Det gäller även mortalitet, skriver bland andra Hans Rutberg, chefläkare i Linköping.


Bengt Järhult väljer att ta till storsläggan när han i en debattartikel i Dagens Medicin nr 7/07 beskriver en metod för att studera sjukhusmortalitet som ett "falsarium". Det som väckt Järhults ilska är en artikel i Dagens Medicin nr 6/07, där de preliminära resultaten av en studie av standardiserad sjukhusmortalitet presenteras och där det konstateras att det finns skillnader mellan landsting i Sverige med avseende på sjukhusmortalitet.

Järhult tvivlar på att skillnaderna mellan landstingen kan ha med kvaliteten i vården att göra, det vill säga med hur säker den är, och pekar på ett antal andra faktorer som kan förklara skillnaderna. Järhult har rätt i att den här typen av rangordnande statistik, baserad på sammanfattande mått, är förenad med flera tolkningssvårigheter. Självfallet bör metoden prövas före en eventuell implementering. Den är redan, som beskrivs nedan, lanserad internationellt och den har också väckt intresse i Sverige och bör därför testas även på svenska förhållanden. Därefter bör den bli föremål för diskussion så att de olika för- och nackdelarna med måttet blir väl belysta.

För att möjliggöra jämförelser mellan sjukhus har under senare år begreppet Hospital Standardised Mortality Rate,  HSMR  , som kan översättas med standardiserad sjukhusdödlighet, introducerats internationellt.

Metoden utvecklades i England av sir Brian Jarman vid Imperial College under 1990-talet och presenterades i British Medical Journal år 1999.  HSMR  är kvoten mellan den faktiska dödligheten på en klinik, ett sjukhus eller ett landsting och den förväntade dödligheten (medelvärdet). Metoden använder administrativa register för att i existerande data hitta de faktorer som bäst förklarar dödstalet. Analyser på sjukhusdata baseras i allmänhet på ett litet antal oberoende variabler som utgör riskfaktorer för död under vårdtillfället. Uppgifterna rör kön, ålder, transferering, vårdtidens längd, planerad/akut vård och huvuddiagnos. De huvuddiagnoser som står för merparten av sjukhusdödligheten ingår.

Sjukhusmortaliteten är självklart beroende av vilken typ av patienter sjukhuset behandlar – diagnoser, ålder, kön – hur många av det totala antalet patienter som behandlas akut, hur många som överförs från andra sjukhus, sjukhem med mera och en rad ytterligare faktorer – bland andra kvaliteten i den givna vården. Att det föreligger skillnader i kvalitet inom svensk hälso- och sjukvård har dock blivit tydligt i och med allt fler öppna redovisningar från olika kvalitetsregister. Detta gäller även indikatorn mortalitet som ingår som resultatvariabel i många register.

HSMR används i dag i hela det brittiska sjukvårdssystemet,  NHS  , som en sammanfattande resultatindikator och ett verktyg för förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården. Mycket goda exempel på att  HSMR  -data bidragit till ett framgångsrikt förbättringsarbete som reducerat sjukhusmortaliteten har publicerats från England. Ett sjukhus befanns ha en faktisk dödlighet som låg cirka 30 procent över den förväntade, högst i England.

Efter en period av diskussion omkring tillförlitligheten av analysen startades ett förändringsarbete som på fyra år medförde en förbättring så att sjukhuset i dag har en faktisk dödlighet som ligger 20 procent under den förväntade.

Förbättringsarbetet innebar att sjukhusledningen tillsatte sju sjukhusövergripande grupper som arbetade med att förbättra behandlingsrutinerna inom olika sjukdomsgrupper. De största minskningarna i mortalitet skedde inom områdena cirkulationssjukdomar och lungsjukdomar.

Man kan tycka att klinikledningarna inom de områden som hade hög mortalitet borde ha initierat ett arbete med att förbättra kvaliteten även innan  HSMR  -data publicerades, men det var först då den högsta ledningen aktivt engagerade sig som de goda resultaten uppnåddes.

I dag används  HSMR  även inom hälso- och sjukvården i Kanada,  USA  och Holland och diskuteras som en möjlig indikator inom ramen för  OECD  :s och Nordiska ministerrådets kvalitetsindikatorsarbete.

HSMR har väckt stort intresse i Sverige och diskuterats som en möjlig indikator för uppföljning av patientsäkerhetsarbetet. Kvaliteten på data för de olika riskfaktorerna i analysen blir förstås avgörande för om mätningarna och jämförelserna av dödligheten blir rättvisa och valida. Avgörande är i vilken utsträckning metoden är ett mått på kvalitet i vården eller om det endast speglar skillnader i registreringspraxis och vårdens organisation.

På uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholms läns landsting, Forskningsrådet i sydöstra Sverige samt Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag har epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen åtagit sig att tillsammans med Brian Jarman testa metoden på det svenska Patientregistret. Avsikten är att presentera metoden och belysa  HSMR  just ur metodologisk synpunkt.

Bland annat kommer utfallet död på sjukhus att kompletteras med död inom tre månader efter det senaste vårdtillfället för att belysa effekten av olika rutiner kring vården av döende patienter inom de olika landstingen.

Vi ser fram mot fler diskussioner, gärna med Bengt Järhult, när resultaten publiceras.

Urban Jürgensen, Max Köster, Hans Rutberg

Läs även Bengt Järhults inlägg "Förenklad statistik rangordnar landsting på felaktiga grunder"

Urban Jürgensen  
är chefläkare vid Höglandssjukhuset, Eksjö.

Max Köster
är utredare vid epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen.

Hans Rutberg
är chefläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev