Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

Bättre metoder behövs för att hitta tumörer som måste behandlas snabbt

Publicerad: 14 november 2007, 04:52

REPLIK Aktiv monitorering av prostatacancer är ett säkert alternativ hos utvalda män under 65 år, skriver Michael Häggman vid Akademiska sjukhuset, med flera.


På ledarplats i Dagens Medicin nr 44/07 ifrågasätts behandlingsstrategier för lokaliserad prostatacancer i Sverige. Regionala skillnader i prostatacancervård mellan södra Sverige och Mälardalen-Uppsala-området tas som intäkt att en negligerande attityd skulle vara förhärskande i Mellansverige sedan lång tid.

Man drar slutsatsen att det är rimligt att förorda aktiv behandling till alla yngre män med lokaliserad prostatacancer.

I dödsorsaksstatistiken finns ingen klar skillnad i åldersstandardiserad prostatacancerdödlighet mellan regionerna. Den i Sydsverige förhärskande mer aggressiva behandlingsstrategin har alltså hittills inte slagit igenom på slutresultatet. Prostata­cancerns i allmänhet långsamma växtsätt gör dock sådana jämförelser osäkra, observationstider i storleksordningen 20 år eller mer skulle behövas.

Spcg 4-studien, den enda kontrollerade randomiserade studien som adresserat detta problem, utvisar en statistiskt säkerställd fördel av operation jämfört med symtomstyrd palliativ behandling hos män under 65 år. Dessa patienter hade PSA-värden i genomsnitt cirka tolv och palpabel tumör i mer än tre fjärdedelar av fallen.

Dagens nydiagnostiserade lokaliserade prostatacancerpatienter har PSA-värden på fem till sju och icke-palpabla tumörer i mer än tre fjärdedelar av fallen.

Detta innebär att tumörerna numera upptäcks långt tidigare i sitt förlopp än de som studerats i SPCG 4-studien. Resultaten av denna är alltså inte rakt av tillämpliga på dagens patientpopulation.

I befolkningen förekommer så kallad latent prostatacancer, icke symtomgivande och ej under livs­tiden diagnostiserad tumör. Obduktionsstudier har påvisat att 27 procent av 30–40-åringar och mer än 60 procent av 80-åringar, som avlidit av helt andra orsaker, också visar sig ha prostata­cancer.

Det rör sig om alltifrån mikroskopiska områden till massiv växt, som dock inte gett symtom eller vållat patientens död. En ökad diagnostisk aktivitet kommer oundgängligen att hitta fler av dessa latenta tumörer.

Screening med psa-prov är inte rekommenderat i Social­styrelsens riktlinjer. Det finns i dag otillräckligt vetenskapligt underlag för antagandet att de positiva effekterna av populationsbaserad screening för prostatacancer med PSA skulle överväga de negativa effekterna.

Även om pågående randomiserade studier skulle visa minskad dödlighet i den screenade populationen måste detta vägas mot de o­önskade effekterna i form av falskt positiva test, oro, över­­-­dia­gnostik, överbehandling och kostnader innan man kan fatta beslut om att införa allmän screening eller inte.

På grund av den ökade frekvensen PSA-provtagning utreds allt fler män med PSA strax ovan normalgränsen med biopsering. Ofta får man då napp med låg-aggressiv tumör i någon enstaka biopsi med någon millimeter cancer.

Tumörer under några millimeter i diameter betraktas som ”insignifikanta”, det vill säga att de under överskådlig framtid inte kommer att påverka patienten. Det är denna växande grupp som kommer i fråga för aktiv monitorering.

Aktiv monitorering är något helt annat än ”vänta-och-se-metoden” som Dagens Medicin refererar till. Den gamla ”vänta-och-se-metoden”, så kallad symtomstyrd, palliativ behandling, innebar att man inte vidtog några åtgärder mot tumören förrän den gav någon typ av symtom, alltså när den i princip blivit obotlig.

Att aktivt monitorera en patient innebär minst halv­årliga besök med PSA-kontroll och eventuellt om-biopsi med beredskap att behandla patienten kurativt vid progressmisstanke. Aktiv monitorering är på bas av gott vetenskapligt under­-lag rekommenderat i Social­styrelsens riktlinjer som initial behandlingsstrategi för utvalda patientgrupper med lokaliserad prostatacancer.

De markörer vi har för att skilja ”sköldpaddorna” från ”harar och fåglar” är dock trubbiga och det finns givetvis en risk att det ”fönster” när patienten är botbar, missas. Å andra sidan är risken för biverkningar av botande behandling sådan, att besinning är av godo.

Ett arbete från Göteborg visar att patienter i en randomiserad screeningbaserad population, där man initialt och i genomsnitt under två år, aktivt monitorerat och sedan vid tecken på ökad sjukdomsaktivitet opererat, inte hade ilsknare eller mer avancerade tumörer än de som opererats omgående vid diagnos.

Samma grupp redovisar i ett annat arbete att PSA-fördubblingstid är en förhållandevis pålitlig riskmarkör. Dessa män hade alltså inte säkert för­lorat något på sin väntan, men uppskjutit eventuella be­hand­lings­biverk­ningar till ett senare datum.

Aktiv monitorering är alltså ett klart alternativ även hos män under 65 år, förutsatt att man har strikta kriterier för den grupp som erbjuds detta och är beredd att vid tecken på progress behandla kurativt.
Att andelen kurativt behandlade patienter under 65 år i Sverige har minskat är inte alls oroväckande, utan visar att behandlande läkare insett dilemmat och inte urskillningslöst rekommenderar sådan behandling.

Att som kvalitetsmarkör i Öppna jämförelser använda (högsta) andel inom sex månader kurativt behandlade patienter under 65 år, anser vi direkt olämpligt. Det ger risk att öka på den redan säkerligen stora överbehandlingen, med därmed förknippad påverkan på livs­kvalitet.

Det förhållande som ytterst ligger bakom den nu aktuella diskussionen är att vi behöver bättre metoder att särskilja de tumörer som bör behandlas utan väntetid från de latenta, icke-dödliga tumörerna.

Detta är just nu ett av urologins centrala forskningsfält med projekt pågående internationellt och på de flesta svenska universitetsorter.

Michael Häggman, Per-Uno Malmström, Magnus Hellström, Christer Busch

Michael Häggman
är docent i urologi, Uppsala.

Per-Uno Malmström
är professor i urologi, Uppsala.

Magnus Hellström
är docent i urologi, Solna.

Christer Busch
är professor i patologi, Uppsala.

Dagens Medicin förordar inte aktiv behandling av alla

Dagens Medicin svarar:

Med den skandinaviska studien SPCG-4 som grund är nuvarande evidens att aktiv strategi har en fördel för patienter som är yngre än 65 år, jämfört med passiv handläggning.

Dagens Medicin har inte, som debattörerna felaktigt skriver, kategoriskt förordat aktiv behandling för ”alla” yngre män med lokaliserad prostatacancer. Vi delar synsättet i Öppna jämförelser att en ”hög andel” bör erbjudas aktiv behandling.

Debattörerna medger att dagens cancermarkörer är ”trubbiga”, men förringar allvaret i detta konstaterande.

I Socialstyrelsens föreslagna riktlinjer för patienter med låg risk och en förväntad återstående livslängd på mer än tio år får både kirurgi och aktiv monitorering prioritet 3-4. Påståendet att aktiv monitorering rekommenderas som ”initial behandlingsstrategi” är alltså inte korrekt. Debattörerna gör med ordvalet ”direkt olämpligt” ett anmärkningsvärt kraftfullt angrepp på valet av kvalitetsmarkörer i Öppna jämförelser.

Det är en direkt konfrontation med den strategi som i SPCG-4 visat sig mest effektiv hittills.

Ledarredaktionen

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev

Se fler branschtitlar från Bonnier News