Dagens Medicin Debatt: ”Behöver verkligen alla en egen läkare?”

Svensk sjukvård står inför enorma utmaningar. Trots att det inte finns tillräckligt med läkare så låter det ofta som att den ultimata lösningen vore att begränsa antalet patienter till 1100 per läkare, för då får vi kontinuitet. Lika viktigt som kontinuitet är dock tillgänglighet och nyckeln är att fördela patienter rätt utifrån vårdbehov, så att vi får hög kvalitet inom vården för alla.

Under de år som jag varit verksam som läkare i Sverige har jag haft förmånen att arbeta som specialist i allmänmedicin i flera av våra regioner och de senaste åren som chefläkare för en av Sveriges största primärvårdgivare.

Läs mer: Han är Årets allmänläkare i Väst

Jag upplever att de senaste årens debatt om svensk primärvård kommit att handla främst om antalet listade patienter per fast läkare. Det är bra att komma ihåg att de mest högljudda inte alltid representerar alla inom vårt skrå och inte allas åsikter om hur lösningen kan se ut.

Budskapet bland en del av rösterna är att om patienten alltid träffar samma läkare på vårdcentralen så uppnås god, trygg och kostnadseffektiv vård. Med hjälp av denna argumentation har det slagits fast att varje vårdcentralsläkare bör följa Socialstyrelsens

nationella riktvärde på maximalt 1100 listade patienter. Nås denna målsättning skulle även arbetsmiljön bli så god att läkare valde att söka sig till vårdcentralen i allt större omfattning.

Men så enkelt är det inte.

Alla är i dag överens om att hög kontinuitet mellan patient och behandlare borgar för en god kvalitet, med minskade vårdkostnader, minskat behov av sjukhusinläggningar och förbättrad hälsa. Samtidigt har vi en primärvård som både är otillgänglig och dras med långa väntetider.

I Sverige finns det i dag inte tillräckligt många läkare inom primärvården för att ge alla invånare en fast läkare. Även om fler skulle börja arbeta på vårdcentralen så skulle det ta många år innan man kommit upp i det antal som behövs. Därtill ser vi allt högre vårdkostnader i form av den ökande andel av BNP som går till sjukvård. Vi står även inför en åldrande befolkning och höga pensionsavgångar.

I Norge har man länge haft ett system liknande det som efterlyses med den så kallade Fastlegeordningen. Men det finns utmaningar även där. Fastlegeordningen har tidigare ofta använts som en förebild, men pratar man med norska kollegor är inte bilden av arbetsmiljön odelat positiv. Många läkarkollegor väljer att lämna yrket och över 230 000 norrmän står utan fast läkare. Precis som i Sverige är det brist på läkare, samtidigt som fler och fler är i behov av vård. Många norska kommuner lever inte upp till kraven på kötid och tillgänglighet. Känner vi igen de problemen?

Det finns alltså stora problem med konsensus kring boten för primärvårdens utmaningar. Och mitt i allt detta glömmer man att tillgängligheten är en lika viktig faktor som kontinuiteten. Bägge behövs för att vården ska hålla hög kvalitet.

Jag vill sätta mål som är realistiska att uppnå redan i dag och utgå från att patienternas behov ser olika ut. Istället för att låsa sig fast vid att ”alla invånare ska ha en fast läkare”, vore det inte viktigare att istället fråga:

1. Vem har störst behov av en fast läkare?

2. Vad betyder det för patienterna att ha en fast läkare?

På vårdcentralen tilldelas redan i dag alla listade patienter en namngiven läkare. Detta är en rent administrativ åtgärd som i första hand drivs av att vårdcentralen för detta får prestationsbaserad ersättning som utgår från regionens avtal. Trots det förblir vården otillgänglig. Förutsättningen för att få tillgång till läkartider ser likadan ut för den multisjuka äldre som för den friska 25-åringen med ett tillfälligt vårdbehov. Bägge tävlar om samma begränsade tider och på samma villkor. Detta behöver ändras. Alla listade patienter varken behöver eller kan få en fast läkare, men när vårdbehovet motiverar en fast läkare ska det erbjudas.

Ett förslag på ett mer användbart system skulle kunna se ut som följer:

* Patienter kvalificeras till en fast läkare. Främst multisjuka och äldre med återkommande vårdbehov.

* Dessa patienter ska få direktkontakt med sin fasta läkare utifrån sina förutsättningar, till exempel via chatt, video eller telefon på fasta tider.

* Patienter med fast läkare bör erbjudas prioriterade tider för återbesök på vårdenheten som hen vid behov kan boka in själv.

* Dessa patienter ska få regelbunden uppföljning och information utifrån den satta vårdplanen.

Vanligen utgör denna grupp av patienter en relativt begränsad andel av vårdcentralens listade patienter. För de patienter som i dag inte har ett vårdbehov som kvalificerar dem för en fast läkare ska vården fortsatt vara tillgänglig inom rimlig tid. Digitala vårdmöten bör utgöra en stor andel av dessa kontakter, då mycket av tillfälliga vårdbehov kan lösas via distanskontakt. När digital vård inte räcker ska vårdkedjan hänga samman så pass väl att patienten kan erhålla ett fysiskt mottagningsbesök för att utreda ärendet vidare. Här behöver styrmedlen liksom ersättningen till vårdcentralerna ses över, så att de premierar såväl god kvalitet som effektivitet och tillgänglighet.

I Patientlagens kapitel 1 paragraf 6 står att ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”. Det kan låta självklart, men är långt ifrån verklighet för Sveriges kroniskt sjuka patienter. Att erbjuda tillgänglighet för utvalda patienter är ofrånkomligt om vi vill leva upp till kraven.

Sverige har en bra vård för dem som kommer i kontakt med den, samtidigt är den både otillgänglig och svårnavigerad, ineffektiv och kostsam. Nyckeln är inte att begränsa antalet patienter per läkare utan att fördela dem rätt utifrån vårdbehov.

Det sanna målet bör vara att se till vad patienten behöver:

* Kontakt med vården inom rimlig tid

* Vård av hög kvalitet.

* God kontinuitet för den med kontinuerligt vårdbehov.

Om vi uppnår detta så kan vi vara på väg mot en lösning på vårdens utmaningar. Det är åtminstone vår ambition. Vi har inte alla svar utan hoppas på goda diskussioner, samarbeten, och att få ta del av andras idéer till lösningar. Det är dags att lägga politisk ideologi åt sidan och sätta patienterna först.

Joakim Röstlund, specialist i allmänmedicin och chefläkare på Kry