Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

”Blanda inte ihop volym med resultat”

Publicerad: 2 februari 2015, 08:16

Thomas Troëng, medicinsk rådgivare i Landstinget Blekinge och Ulf Haglund, professor emeritus i kirurgi.

Två debattörer ifrågasätter starkt samband mellan volym och utfall inom kirurgin.


Måns Rosén, utredare av den högspecialiserade vården, intervjuades i Dagens Medicin nr 47/14. Han framförde där att antalet operationer av ett visst slag är starkt relaterat till utfallet. Detta är en sanning med modifikation.

På uppdrag av SBU, där Måns Rosén var chef, studerade vi ett stort antal vetenskapliga publikationer i frågan och rapporterade resultatet i en ”vit rapport” häromåret: Volym och resultat – En inventering av det vetenskapliga underlaget på kirurgins område, SBU 2011.

Många av dessa studier var gjorda med en rätt svag metod. Ofta har man jämfört det antal sjukhus som gjort färre än medianvärdet ingrepp med de som gjort fler. Medianvärdet ligger ofta på några tiotal operationer per år, till exempel 30. Då jämförs alla med 1–30 ingrepp med dem som har 31–60 (det är få ingrepp som görs i hundratal per år på ett sjukhus i Sverige). I gruppen med lägre antal ligger då sjukhus med mycket små antal och ofta sämre resultat. Det är då naturligt att den gruppen totalt har sämre resultat än dem som ligger över medianen. Självklart är dock skillnaderna mellan dem som gör 30 och dem som gör 31 marginella.

De flesta av dessa studier är från USA och Storbritannien med sjukvårdsystem som skiljer sig väsentligt från vårt. I USA är det inte ovanligt att en fjärdedel av till exempel all större kärlkirurgi görs på sjukhus med få ingrepp per år, i Sverige är motsvarande andel enstaka procent, om ens någon.

Studierna visar således i allmänna termer att ”större är bättre”. Som underlag för organisationsförslag i konkret sjukvård måste man däremot försöka hitta det tröskelvärde som är kopplat till skillnader i kvalitet och resultat.

Slutsatserna av vår genomgång 2011 var att det inte är bra att göra två tre komplicerade ingrepp av en viss typ per sjukhus och år. Tröskelvärdet till bra resultat är dock förvånansvärt lågt, 10–15 per år, för större canceroperationer, kärlingrepp med flera. Förklaringen är sannolikt att kliniken med ett sådant antal av en viss operation också gör många andra av likartat slag som inte tagits med i studierna, det vill säga den verkliga erfarenheten är betydligt större. Och att den är förenad med goda kringresurser i form av erfarna narkosläkare, operationspersonal, hjärtläkare och allt annat som behövs för bra kirurgi.

Flera internationella studier har också visat likartade resultat.

Ytterligare en slutsats var att det är viktigare för kvalitets­utvecklingen inom kirurgin att man öppet redovisar resultaten av de operationer som görs snarare än att bara redovisa antalet. Den tilltagande öppenheten hos alla våra kvalitetsregister är i det samman­hanget utmärkt och lovande.

Självklart kan det finnas skäl att centralisera komplex kirurgi (dyr apparatur, undervisning, forskning med mera) men det finns inget enkelt samband mellan volym och resultat när man väl nått ett ganska lågt tröskelvärde.

Thomas Troëng, medicinsk rådgivare i Landstinget Blekinge.

Ulf Haglund, professor emeritus i kirurgi.

Relaterat material

”Starkt samband mellan volym och utfall”

”Ju högre volym desto lägre risk”

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev