Dagens Medicin Debatt: ”Budgetprocessen måste utgå från patienternas behov”

I dag riktas kritik mot vårdens tillgänglighet och kvalitet, mot underfinansieringen av hälso- och sjukvårdssystemet, men också mot regionernas hälso- och sjukvårdsledningars oförmåga att hålla sina budgetar.

Vi föreslår ett arbetssätt som adresserar dessa problem på ett rationellt och systematiskt sätt. Budgetprocessen måste utgå från patienternas behov av vård för att medarbetarna ska få realistiska uppdrag och sjukhusen en rimlig finansiering. Detta gäller oavsett om det är regionen eller staten som bedriver och finansierar vården.

Läs mer: Årliga utvecklingssamtal med regionerna ska korta vårdköerna

I dag styrs den offentliga vården uppifrån och ner, oftast via rambudgetar utan detaljerade planer för den vård som ska utföras. Regionfullmäktige fastställer en regionplan med politiska visioner och strategier som beskriver hur sjukvårdsförvaltningarna ska arbeta. Den anger också ramanslaget, i regel baserat på föregående års budget, med en liten uppräkning enligt prisindex med kvalitetsjusterade löner för regioner, LPIK, och små justeringar för nya satsningar.

Nästan alltid ingår även ett sparuppdrag. Strategierna och budgeten för förvaltningarna fastställs någon månad innan de träder i kraft, och föregås av dialoger med cheferna inom vårdförvaltningarna.

Nästa steg i processen – att sjukvårdsförvaltningarna ska göra egna planer för uppdragen ner på verksamhetsnivå – bör pågå kontinuerligt under året, men gör det sällan. Förutsättningarna är ju inte helt klara då och verksamheterna har i stället fokus på att vårda patienter och hålla kostnaderna nere, snarare än att lägga tid på kommande års plan.

Uppdragen blir därför inte planerade på en meningsfull detaljnivå och kan inte användas som mål för patientvården. Därför upplevs också budgetprocessen och prioriteringsdiskussionerna i slutet av året ofta som meningslösa för medarbetarna.

Bristen på detaljerade planer gör också prioriteringar svåra att genomföra. En sådan hierarkisk förvaltningsmodell medger flexibilitet för de styrande i regionerna, men gör uppdragen för vårdens medarbetare otydliga.

Medarbetarna har alltid ett starkt patientfokus och utgår från patienternas behov när det gäller uppdragen. Om planerna utgår från vårdgolvet, där varje patienttyp, dess vårdprocess och storlek analyseras och bestäms i detalj, utgör det en välförankrad grund för kommande års plan och budget.

De framtagna patientvolymerna och vårdprocesserna kan resurssättas och utgöra grunden för en kostnadsbudget. Vid resurssättningen kan och ska hänsyn tas till önskad kvalitets- och ambitionsnivå på den vård som ska bedrivas. En på så vis föreslagen plan skulle också kunna utgöra underlag för behovs- och prioriteringsdiskussioner samt avstämning av ramar och uppdrag med politiska styrelser och nämnder.

En sådan modell har också fördelen att den skulle kunna möjliggöra en kombinerad sjukhusfinansiering som både inkluderar rambudget och intäkter från andra håll, som rikssjukvårdsuppdrag eller patientströmmar från andra regioner. Förutom att utgöra grunden för en aktivitetsbaserad budget, skulle modellen även möjliggöra uppföljning av volymerna och vårdresultaten under året, på ett sätt som uppskattas av medarbetarna.

Huvudargumentet mot att införa en sådan här modell är det stora arbete som krävs första gången den sätts upp. Inte ens stora vårdflöden av patienter med en specifik sjukdom är särskilt ofta kartlagda i detalj, och sjukdomar som drabbar små patientgrupper är det definitivt inte. De av vårdens medarbetare som har god kunskap om sjukdomstillstånd och vårdförlopp måste tillsammans med ekonomer som är kunniga på kostnad per patient, KPP, lägga ner det arbete som krävs.

En annan invändning rör användningen av underlaget vid prioriteringsdiskussioner med tjänstemän och politiska företrädare. En aktivitetsbaserad resurssatt modell innefattar volymer av patienter och en realistisk finansiering av dessa uppdrag. Prioriteringen mellan olika patientgrupper och verksamhetsområden blir därmed tydligare. Möjligheten att ge tilläggsuppdrag under pågående budgetår kan försvåras, eftersom storleken på den finansiering som behövs för detta tydliggörs. Det senare upplevs ibland vara ett problem för den politiska styrningen av vården och av tjänstemän på regionnivå, men som en fördel för vårdens medarbetare.

Sammanfattningsvis skulle införandet av en ”nerifrån-upp-modell” för aktivitetsplanering och fastställande av budget lösa flera problem som vårdens styrning lider av i dag. Även om modellen inte omedelbart löser det stora problemet med medarbetar- och vårdplatsbrist, bidrar den till att på sikt skapa framtidstro och bättre resursanvändning.

Den största vinsten är att medarbetarna blir engagerade genom att de kan koppla ekonomistyrningen till ett tydligt uppdrag som går att följa upp på patientnivå. Det leder också till att kostnaderna blir tydligare och möjligheten att hålla kostnadsbudgeten ökar. Diskussionen mellan Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och regionerna om hur många vårdplatser ett sjukhus bör ha kan också lösas, eller åtminstone få ett riktigt bra underlag.

Fördelar finns oavsett vilken politisk majoritet som styr vården och vilken nivå det görs på. En högerpolitiker kan speciellt uppskatta fokus på uppdraget och resursutnyttjandet, och är de politiska värderingarna åt vänster gillas vårdplanerna och tydliggörandet av ojämlikheter. Vinsterna med en nerifrån-upp-modell motiverar definitivt det arbete som krävs första gången den införs och är väl använd tid, till nytta för patienter, medarbetare och skatte-betalare.

Stefan Franzen, tidigare medicinsk direktör, Region Östergötland

Eric Wahlberg, adjungerad professor, Linköpings universitet, styrelseledamot och senior rådgivare inom life science, samt tidigare sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset i Uppsala

Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro