Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

Dagens riktlinjer bör fortsätta följas

Publicerad: 8 oktober 2008, 04:42

Det är inte möjligt att dra några meningsfulla slutsatser om behandlingsmål för LDL-kolesterol utifrån två aktuella studier, skriver bland andra Ronnie Willenheimer.


Även om det finns variationer mellan olika guidelines, anger moderna behandlingsriktlinjer i västvärlden i allmänhet målvärden för behandling av dyslipidemi, oavsett om det gäller primär- eller sekundärprevention.

Bakgrunden till gällande målvärden är  the lower the better -hypotesen för LDL-kolesterol, att ju lägre LDL-kolesterol desto mindre risk för kardiovaskulär sjukdom och död. Den samlade vetenskapliga evidensen talar tämligen entydigt för att målvärden bör användas för att styra behandlingen och den expertis som ligger bakom gällande europeiska och svenska guidelines behöver knappast ifrågasättas.

Oavsett vilka målvärden vi har vet vi att de ibland är svåra att uppnå och det är väl belagt att generiskt simvastatin inte leder till måluppfyllelse hos alla våra högriskpatienter.

Hur ska vi då nå dit? Ett alternativ är att använda kraftfullare icke-generiska statiner, som atorvastatin (Lipitor) och rosuva­statin (Crestor). Hos många individer räcker inte heller detta för att nå målvärdet.

Återstår då att kombinera statin med andra lipidsänkande läkemedel, där kombinationen med kolesterolupptagshämmaren ezetimib (Ezetrol) har visat sig vara mycket effektiv för sänkning av LDL-kolesterol. Denna kombination och även  the lower the better -hypotesen har dock från vissa håll ifrågasatts efter Enhance- och Seasstudierna.

Enhance var i detta sammanhang en relativt liten studie, på drygt 700 patienter. Den studerade inte morbiditet/mortalitet, utan effekt på intima-mediatjocklek av lipidsänkning med simvastatin jämfört med simvastatin plus ezetimib hos en grupp individer med familjär hyperkolesterolemi. Två års randomiserad behandling ledde inte till någon skillnad mellan behandlingsgrupperna i intima- mediatjockleken jämfört med utgångsläget, trots 56 procent sänkning av LDL-kolesterol i simvastatin plus ezetimibgruppen jämfört med 39 procent i simvastatingruppen.

Eftersom tidigare studier med liknande upplägg har visat signifikanta skillnader kan man vid en hastig analys av data dra slutsatsen att det inte lönar sig att sänka lipiderna kraftfullt, åtminstone inte med kombinationen statin plus ezetimib. National Lipid Association, NLA, i USA har samlat experter för att diskutera studien. Man menar att tidigare gjorda studier med samma upplägg har visat signifikant skillnad mellan behandlingsgrupperna enbart på grund av progress, försämring,
 i placebogruppen.

I enhancestudien sker ingen försämring varför signifikant skillnad inte kan uppnås. Den patientkategori som studerats visar sig nämligen ha en osedvanligt frisk kärlvägg med så lite lipidinlagringar att behandlingseffekt inte kan förväntas. Patienterna hade före inklusion i studien varit mycket välbehandlade med lipidsänkande terapier. Man kan naturligtvis fråga sig varför dessa patienter blev inkluderade och efterklokheten visar sig återigen vara en helt oslagbar vetenskap. Själva metoden med mätning av intima-mediatjocklek i studien har också ifrågasatts, liksom om detta mått speglar klinisk effekt av lipidsänkande behandling.

Seasstudien undersökte simvastatin 40 mg plus ezetimib 10 mg jämfört med placebo, på kliniska kardiovaskulära händelser hos 1 873 individer med lätt-måttlig asymtomatisk aortastenos. Under 52 månaders medianuppföljning sågs i genomsnitt 53 procents sänkning av LDL-kolesterol i simvastatin plus ezetimib-gruppen jämfört med 3 procent i placebogruppen. Dock sågs ingen skillnad mellan grupperna i det primära effektmåttet av kliniska händelser relaterade till aortastenos eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom, medan en reduktion av ischemiska kardiovaskulära händelser, ett av två sekundära effektmått, sågs i gruppen med aktiv behandling. Aktiv behandling var associerad med signifikant fler nyinsjuknanden i cancer.

En analys av de pågående studierna Improve-it och Sharp gav dock inget stöd för att kombinationen simvastatin plus ezetimib skulle ge en ökad risk för cancer. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har meddelat att resultaten från Seasstudien inte ska ändra gällande förhållningssätt till ezetimib.

I frågan om  the lower the better  för LDL-kolesterol vid aterosklerotisk kärlsjukdom ger Seas egentligen inga svar. Ur denna synvinkel är studien närmast att betrakta som en primärpreventiv studie, eftersom patienterna vid studiestart inte hade någon indikation för lipidsänkande behandling enligt gällande riktlinjer. Det är därför svårt att värdera den observerade minskningen av risken för ischemiska kardiovaskulära händelser i förhållande till resultaten från de studier som undersökt högriskindivider.

Således anser vi att det inte är möjligt att dra några meningsfulla slutsatser av resultaten från dessa båda studier, varken när det gäller ifrågasättandet av  the lower the better -hypotesen eller behandlingskombinationen (simva)statin plus ezetrol, varför vi bör fortsätta följa gällande guidelines och försöka nå måluppfyllelse. Improve-it-studien kommer förhoppningsvis att ge ytterligare kunskap framöver.

Ronnie Willenheimer, Stefan Thorsén, Pierre Cherfan, Mats Eriksson

Fotnot: Samtliga debattörer har mottagit arvoden från läkemedelsföretag för föredrag samt arbete i rådsgrupper.

Ronnie Willenheimer
 är docent i kardiologi vid Lunds universitet och medicinsk chef vid Heart Health Group i Malmö.

Stefan Thorsén
 är överläkare vid kardiologsektionen på Helsingborgs lasarett.

Pierre Cherfan
 är kardiolog och ansvarig för hjärtsektionen vid Höglandssjukhuset i Eksjö.

Mats Eriksson
 är överläkare och verksamhetschef för kliniskt forskningscentrum vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev