Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

”Digital vård skulle kunna åstadkomma så mycket mer”

Kvaliteten behöver inte bero på om patienten är här eller hundra mil bort, utan på skickligheten hos diagnostikern och giltigheten hos metoden, skriver Henrik Nyström.

Publicerad: 12 maj 2021, 03:55

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Henrik Nyström, distriktsläkare, med dr, Göteborg.


Ämnen i artikeln:

Primärvård

En man skriver till vårdcentralen på patientchatten. Han står på värkmediciner på grund av ett långvarigt smärttillstånd men vill dra ned på medicineringen. Han har insett att medicinerna är beroendeframkallande och känner en större frihet om han kan minska ned dosen och dessutom slippa lite biverkningar. Vårt samtal går fram och tillbaka i chatten och jag är principiellt positiv till att reducera dosen, men jag har inte någon behandlingsplan klar eftersom jag aldrig träffat patienten tidigare. Hur lägger vi upp fortsättningen?

Flera studier har försökt titta på resultatet av digitala kontakter den senaste tiden. Å ena sidan presenterade en kollega nyligen en utmärkt studie där man funnit att det inte skrevs ut mer antibiotika i chattfunktionen än i samband med de fysiska besöken (1). Å andra sidan har några allmänläkare uttalat sig i medierna och utgjutit sig över att diagnoserna som ställts i samband med digitala besök inte är evidensbaserade – man tycker inte att det går att dra tillräckliga slutsatser vid ett videosamtal (2). Jag kan se bekymmer med båda sorternas resonemang. 

Läs mer: Inte mer antibiotika efter chattkonsultationer 

I och för sig är det positivt att visa på metodens non-inferiority, i det här fallet att chattkontakterna inte ger ett sämre resultat med avseende på antibiotikaförskrivning. 

Å andra sidan blir jag lite beklämd över bristen på visioner i digital vård, som potentiellt skulle kunna åstadkomma så mycket mer. Det ger ett märkligt defensivt intryck, som nog är präglad av den hätska debatten kring ”nätläkarna”. 

Resonemanget kring nätdiagnostikens evidens är ännu mer besynnerligt, och man saknar en ödmjukhet inför den egna yrkesrollen. När författarna klagar över att nätdiagnosen inte är evidensbaserad använder man diagnosen vid det fysiska besöket som ”facit”. Det förvånar mig att man beskriver vår dagliga verksamhet som ett idealtillstånd. Min motfråga är: Vilken evidens finns för diagnostiken i samband med fysiska besök? 

I yttersta korthet kan diagnoser ställas på ett utomordentligt säkert sätt via en distanskontakt, och på ett katastrofalt dåligt sätt vid ett fysiskt besök. Kvaliteten behöver inte bero på om patienten är här eller hundra mil bort, utan på skickligheten hos diagnostikern och giltigheten hos metoden. 

Här följer en vanlig metodik med tunn evidens vid ett fysiskt besök: Patienten redogör muntligen för hosta, halsont och trötthet. Därefter observeras patienten, ljudet från hjärta och lungor auskulteras, C-reaktivt protein analyseras i blod och diagnosen övre luftvägsinfektion ställs. Erfarenhetsbasen i den här verksamheten är troligen större än evidensbasen. 

En diagnostisk metod med högre kvalitet men utan fysiska besök följer här: En patient söker i samband med ett videobesök. Hon lider av ischemisk hjärtsjukdom och besväras sedan en längre tid av andfåddhet som accentueras i liggande, hjärtklappning, svullen buk och nedsatt kondition och allmäntillstånd. Vid besöket har patienten en ökad andningsfrekvens och inkommer sedan för provtagning där proteinet NT-pro-BNP är kraftigt förhöjt. Jag tycker att det verkar rimligt att ställa diagnosen hjärtsvikt utan fysiskt besök eller hjärtauskultation, även om det i dag inte anses vara enligt konstens regler att ställa diagnos på det här sättet. Patienten får förstås en uppföljning i form av fysiska läkarbesök och ett UCG, undersökning med ultraljud, men jag tycker att grunderna i den förstnämnda diagnostiken är legitim.

Pandemin har accelererat utvecklingen av distanskontakterna och i samband med bedömning av luftvägsinfektioner har dessa blivit ovärderliga. Jag saknar dock en intellektuell höjd och efterlyser lite visioner när det gäller vad vi skulle kunna åstadkomma med denna teknik. Distanskontakterna lämpar sig fullkomligt excellent för att följa upp patienter man redan känner, men märkligt nog har den kommit att etablera sig mer för enstaka besök – kanske av ersättningsskäl. Det vore synd att låta det stanna där. En hel värld öppnar sig av effektivare prioritering av patienter med symtom, analys av mätningar på patienter i hemmet och absolut fler smarta datorverktyg för att titta på patientens värden över tid.

För min patient med smärtproblematik visar det sig att verkligheten är mer komplicerad än vad chattkontakten angivit. En titt i journalarkivet visar att hans sjukhistoria kompliceras av tidigare fysiska trauman och en framskriden artrossjukdom. Han lider av en svår social fobi vilket gör att vi bokar en videokonsultation och där lägger upp en behandlingsplan. Vi behöver boka in ett fysiskt läkarbesök för att göra en kroppsundersökning och eftersom jag är patientansvarig läkare kan vi få till den kontinuitet som vi alla eftersträvar – det är framtidens sjukvård!

Henrik Nyström, distriktsläkare, med dr, Göteborg 

 

Referenser

1. Entezarjou A, Calling S, Bhattacharyya T, Milos Nymberg V, Vigren L, Labaf A, Jakobsson U, Midlöv P. Antibiotic Prescription Rates After eVisits Versus Office Visits in Primary Care: Observational Study. JMIR Med Inform 2021;9(3):e25473

 

2. DN Debatt: ”Evidens saknas för att digitala diagnoser fungerar” 

Kommentarer:

Arbetar du i sjukvården och vill kommentera texten utifrån din yrkesroll?

Klicka här!  Kommentarer publiceras efter granskning.

 

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Ämnen i artikeln:

Primärvård

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev