”Förstår inte skillnaden mellan tröskelvärde och optimal nivå”

Troeng och Haglund verkar inte förstå skillnaden mellan tröskelvärde och optimal nivå. Jag skrev i mitt förra inlägg att om sjukhus eller kirurger i en studie som mest gjort 10–15 operationer per år så kan tröskelvärdena aldrig bli högre. Hur kan ni då veta att det är en acceptabel nivå om sjukhuset/kirurgen inte gjort fler? Den frågan besvarade ni inte. I andra studier där sjukhusen eller kirurgerna gjort betydligt fler så blir tröskelvärdena högre och resultaten bättre. Ett flertal exempel redovisades i utredningen (1) och i en kommentar i Svensk Kirurgi (2). Några exempel från den vetenskapliga litteraturen som stödjer utredningens slutsatser.

Ett exempel jag tidigare tog upp var elektiv bukaortaanerysm där tröskelvärdet var 14 i den minsta studien, 32 i en något större studie följt av tröskelvärdena på 43, 50, >61 och > 79 i takt med att studierna var större med sjukhus som hade gjort fler av dessa operationer per år (3,4). I en jättestor studie på 2,5 miljoner operationer sågs ett dos-responssamband med lägre dödlighet desto högre volym sjukhuset hade. Sambanden var samstämmiga oberoende av om ingreppet gällde bypasskirurgi, hjärtklaffoperationer, operationer i halspulsådern och tjocktarmen samt kärlkirurgi i nedre extremiteterna.

Nivåerna var oftast många gånger högre än de 10 operationer som Troeng och Haglund anger är tillräckliga. En annan studie visade dos-responssamband för fetma- och bypasskirurgi och även för 5-årsöverlevnad efter bröstcanceroperationer och flera studier kring radikal prostatektomi (5) visar på dos-responssamband. Referenserna återfinns i utredningen och exemplen kan mångfaldigas och gäller även den enskilda kirurgens volym. Hur mycket vetenskaplig litteratur kan Troeng och Haglund negligera?

Lite trött på att upprepa mig får jag också kommentera att utredningens slutsatser och förslag.

Hugosson och Stattin konstaterar i Läkartidningen att det är anmärkningsvärt att knappt 10 procent av de kirurger som opererar med öppen teknik och knappt hälften av dem som använde robotassisterad teknik för radikal prostatektomi genomför 25 operationer per år (5), vilket är det rekommenderade årliga minimiantalet enligt nationellt vårdprogram (RCC). Nationella arbetsgruppen för stroke anser också att trombektomierna bör koncentreras baserat på att högvolymcenter har lägre dödlighet (6).

Lite trött på att upprepa mig får jag också kommentera att utredningens slutsatser och förslag till organisation med sakkunniggrupper tydligt presenterades när utredningen redovisades 2015 och inga beslut baserade på utredningens förslag har ännu fattats som påverkar länssjukhusen. Det arbetet pågår för närvarande.

1. Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98)
2. Rosén M. Väl underbyggt att högre volymer ger bättre resultat. Svensk Kirurgi 2016;74:36-37.
3. Leow JJ et al. Systematic review of the volume-outcome relationship for radical prostatectomy. Eur Urology Focus 2017.
4. Hugosson J, Stattin P. Kvaliteten på radikal prostatektomi måste säkerställas. Läkartidningen. 2017;114:EP36
5. Rinaldo L, Brinjikji W, Rabinstein AA. Transfer to high-volume centers associated with reduced mortality after endovascular treatment of acute stroke. Stroke. 2017;48(5):1316-21.

MÅNS ROSÉN