Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

”Gammal studie med brister dåligt underlag för mammografidiskussion”

Publicerad: 21 mars 2014, 05:30

Lennarth Nyström, docent i epidemiologi, med flera anser att en kanadensisk studie om mammografi har metodologiska problem. Dagens Medicin har tidigare lyft fram studiens resultat.


De flesta läsare av Dagens Medicin kan inte förväntas vara initierade i alla vetenskapliga studier som har redovisat mammografiscreeningens effekt på bröstcancerdödligheten och omfattningen av så kallad överdiagnostik. Vi önskar därför göra följande inlägg:

Dagens Medicin rapporterade nyligen om en studie, Canadian National Breast Screening Study (CNBSS) under rubriken ”Ny siffra på överdiagnostik vid mammografiscreening”. Nyheten fick stor medial uppmärksamhet och i SVT:s Rapport och Aktuellt citerades den som att en ny studie hade visat att mammografiscreening inte minskar dödligheten i bröstcancer (det vill säga är ineffektivt och onödigt) samt att man diagnosticerar många fall av bröstcancer helt i onödan, överdiagnostik.

Resultaten baseras på en av totalt åtta randomiserade studier som har genomförts för att estimera effekten på bröstcancerdödligheten av att bjuda in kvinnor till bröstcancerscreening med mammografi. Denna studie är den enda av de randomiserade studierna som inte är populationsbaserad (man annonserade efter frivilliga) och som därför uteslöts från den meta-analys som 2002 genomfördes på International Agency for Reseach on Cancer (IARC).

Studien genomfördes i sex provinser i Kanada. Man inbjöd kvinnor i åldern 40–59 år till en klinisk undersökning av brösten och undervisade dem i hur de själva skulle undersöka sina bröst. Därefter randomiserades kvinnorna till en studiegrupp eller en kontrollgrupp. Kvinnor som var 40–49 år gamla erbjöds i studiegruppen i fem års tid årlig mammografi samt klinisk palpation av brösten medan kontrollgruppen följdes upp årligen med ett frågeformulär. Kvinnor 50–59 år gamla i studiegruppen inbjöds i fem år till årlig mammografi samt palpation av brösten och kvinnor i kontrollgruppen inbjöds till årlig palpation av brösten.

Studien har följts upp vid flera tillfällen med avseende på effekten på bröstcancerdödligheten. Vid tidigare uppföljning efter 13 respektive 16 år kunde man inte se någon minskning i bröstcancerdödligheten. Det gör man inte heller i denna senaste uppföljning efter 25 år, vilket inte är överraskande. Detta är den enda randomiserade studien som ej har visat en minskad dödlighet i bröstcancer för mammografi. Övriga sju studier har visat en minskad dödlighet i bröstcancer med cirka 20 procent.

I den nyligen publicerade studien har man även beräknat överdiagnostiken vid mammografiscreening och kommit fram till att 106 av 484 (22 procent) screeningupptäckta bröstcancerfall var diagnosticerade i onödan. Socialstyrelsens expert Sophia Zackrisson kommenterar i artikeln i Dagens Medicin att ”resultaten ligger ungefär i linje med vad vi själva sett i den randomiserade screeningstudien i Malmö”. Först kan det konstateras att det dels inte är enkelt att mäta överdiagnostik, dels att man vid screeningen inte kan bestämma vilka tumörer som är fatala. The Independent UK Panel on Breast Cancer Screening (2012) konstaterade att det finns åtminstone fyra metoder för att bestämma överdiagnostik vid screening varav två går att tillämpa på denna studie. Med den alternativa metoden blir överdiagnostiken 16 procent (106/666). Vidare bör nämnas att kvaliteten i CNBSS har ifrågasatts och att i jämförelse med övriga randomiserade studier var andelen screeningupptäckt bröstcancer mycket lågt.

Viktigt är också att påpeka att det finns fler studier än Malmöstudien att jämföra med. För drygt ett år sedan presenterades en litteraturöversikt, Euroscreen, av 13 studier och överdiagnostiken varierade mellan 0 procent och 54 procent, men när man har justerat skattningarna för så kallad lead time blev slutsatsen att överdiagnostiken sannolikt varierar mellan 1,0 och 10 procent, vilket är något helt annat än vad som har rapporterats från Kanada (Puliti D et al Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review. J Med Screen 2012;19(Suppl):42-56)”. Vare sig överdiagnostiken är 1 procent, 10 procent eller 16 procent så kräver det ett snabbt omhändertagande för att fastställa en säker diagnostik så att kvinnor inte oroas i onödan. En ökad överdiagnostik får sättas i relation till att kvinnor minskar sin risk att dö i bröstcancer med cirka 20 procent.

Sammanfattningsvis kan konstateras att CNBSS är en gammal studie med metodologiska brister och den bör således inte ingå som underlag i diskussionen om mammografiscreeingens vara eller icke vara. Det finns redan flera högkvalitativa kohort- och fall-kontrollstudier av effekterna av nutidens service-screeningprogram med mammografi och det är uppdateringar av dessa studier som behövs.

Notera att Socialstyrelsen nyligen uppdaterat riktlinjerna och efter att ha vägt in nytta och eventuella negativa effekter av screening, så kvarstår rekommendationen om mammografiscreening.

Relaterat material

Ny siffra på överdiagnostik vid mammografiscreening

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev

Se fler branschtitlar från Bonnier News