Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

I dag saknas drivkrafter för att ge både god vård och bra tillgänglighet

Publicerad: 26 maj 2009, 11:56

Det finns en värdegrund inom vården – bygg incitamenten på den, skriver Eric Wahlberg.


I president Barack Obamas nya regering i USA diskuteras just nu att införa en belöning i form av skatte­lättnader till sjukhus som lyckas få sina anställda att sluta röka, följa kostråd och motionera. Detta är ett exempel på incitament som har goda möjligheter att lyckas.

Den faktor som påverkar effekten av sådana incitament mest är om grunden – i detta fall att det är klokt att leva sundare - delas av de flesta. Samma princip gäller negativa incitament. Det enklaste exemplet är nedskräpning. De flesta tycker illa om att det är skräpigt och anser att det är rimligt att den som kastar godispapper på gatan betalar ett litet bötesbelopp. Incitament måste bygga på en gemensam värdegrund.

Denna princip är enkel, men det är lätt att göra fel. Från USA rapporterades att antalet blodgivare halveras om man får ersättning för att donera blod. Skälet är principen ovan. Drivkraften som kommer från en gemensam värdegrund att vilja hjälpa sjuka medmänniskor störs om man betalas för blodgivning. Intressant nog återkommer blodgivarna när ersättningen doneras till behövande.

Ett annat exempel är från ett daghem i Israel. När böter infördes om barnen hämtades alltför sent dubblerades antalet föräldrar som dök upp efter utsatt tid. Omtanken om daghemspersonalens arbetsmiljö försvann och byttes mot en känsla av att det var möjligt att betala för sen hämtning.

Vad har nu detta med vården göra? Det införs vårdval och tillgänglighetsmiljarder tillförs landstingen. Båda är exempel på positiva incitament och liknar Obamas skattelättnader ovan och kan förmodas ha stöd bland medborgarna. Problemet är att dessa positiva incitament som stämmer med värdegrunden på en övergripande nivå inte alltid gör det bland medarbetarna längre ut i vårdens organisationer.

Tänk er exempelvis in i den situation som många verksamhetschefer i dag befinner sig i. Landstingsledningen ger uppdraget att se till att klinikens budget måste vara i balans vid årets slut – det är hårda tider. Kliniken har en fast intäkt bestämd i förra årets budgetprocess som nu måste reduceras med 2 procent och du som verksamhetschef kan inte påverka detta. Kvar finns utgiftssidan. De kostnadsområden som är aktuella rör löner till personalen, utgifter för undersökningar (röntgen, blodprover, med mera), samt till en viss del utrustning och material.

Du tar till den naturligaste åtgärden, att minska antalet patienter som behandlas – då krävs mindre personal, färre undersökningar och mindre material - och du kan förhållandevis snabbt uppvisa kostnadskontroll. Bokslutet visar en budget i balans och du får beröm för detta. Medarbetarna är också nöjda. De har hunnit med att ge en mycket bra vård eftersom de har behandlat färre patienter och det överensstämmer med värdegrunden att ge bästa möjliga vård till varje patient. Incitamentet att behandla få är väl i samklang med den delade värdegrunden.

Nackdelen är att köerna till vården ökar, men det påverkar åtminstone på kort sikt inte incitamentens effekt. Så kommer nya direktiv från landstingsledningen som en följd av vårdgarantimiljarden. Till kostnadskontroll-uppdraget kommer att vårdgarantin måste hållas för att man ska ha möjlighet att ta del av vårdgarantimiljarden. Ett fullt rimligt och vettigt uppdrag, som dock går stick i stäv med de tidigare incitamenten som belönade att behandla få patienter.

Min uppfattning är att vi i dag saknar bra incitament som är i samklang med medarbetarnas värdegrund och chefernas uppdrag och att vi snabbt behöver utveckla sådana.

Jag har inte berört primärvårdens eller den privata vårdens incitamentsproblem som är något annorlunda, men också behöver diskuteras. När det gäller den offentliga vården har jag ingen färdig lösning, men önskar att vi i den ekonomiska styrningen funderar mer över rimliga behandlingsvolymer – det vill säga uppdragens storlek – och att vi gör det i god tid innan budgeten för kommande år fastslås.

Jag tror att även negativa incitament, som rör medicinsk kvalitet, kan vara värda att diskutera. Även de positiva incitamenten bör nog stimulera god kvalitet, men också ett gott resursutnyttjande (eller produktivitet).

Alla vi medarbetare i vården håller med om att varje patient ska få bästa möjliga vård och att de resurser vi har ska utnyttjas så optimalt som möjligt. Att koppla incitament till denna allmänna värdegrund borde vara genomförbart.

Eric Wahlberg

Eric Wahlberg
är centrumchef för hjärtcentrum, kirurg- och onkologicentrum i Landstinget i Östergötland och professor i kärl­kirurgi vid Linköpings universitet.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev