”Insatser för små barn måste bli bättre – men inte helt göras om”

Psykisk ohälsa diskuteras om och om igen som ett av de viktigaste områden vi har att åtgärda i vårt samhälle. Vi som författar detta inlägg fokuserar speciellt på de små barnen och tidiga insatser i Stockholm.

Vi har fått ta del av utredningar där man har förslag kring hur de små barnen och deras vårdnadshavares psykiska hälsa och psykologiska behov ska tillgodoses. Kommer en gedigen hållbar satsning att göras för småbarnsfamiljer? Vi ser en fara för att specialistkompetens gällande små barn inte kommer att prioriteras.

Ett tydligt uppdrag är naturligtvis nödvändigt, så att familjer inte bollas mellan olika instanser. Tillgänglighet och geografisk spridning behöver också tillgodoses. Vårdkedjan från barnmorskemottagning, BMM, och barnavårdscentraler, BVC, till specialistvård, behöver precis som inom somatiken också finnas inom psykiatrin.

När en förälder kommer till BVC ska det vara naturligt och enkelt att komma vidare till en psykolog eller psykoterapeut, inte enbart för utredning utan i första hand för stöd och bedömning om vilken insats som behövs. En förälder som har en oro eller nedstämdhet behöver snabbt få stöd och samtal för att inte barnet skall smittas av förälderns känslor.

Detta är en tidig insats innan barnet har bekymmer. Vårdkedjan ska sedan kunna fortsätta så att man från första stegets insats kan remittera vidare till barn- och ungdomspsykiatrins, bup, specialistvård, eller bups speciella behandlingsenhet Mellanvården.

I utredningen Tidiga insatser vid psykisk ohälsa 0–5 år, från november 2019, görs en översyn och förslag till förbättringar för gravida/det väntande paret och för insatser för lätt till måttlig psykisk ohälsa för små barn. Detta utifrån att första linjen inte har den kompetens som behövs för åldern 0 till 3 år samt att BVC och BMM anser att bups konsultationer fungerar bristfälligt och ojämnt över länet. Olika organisationsförslag ges.

Även om bup brister och kanske inte ska ta sig an det nya uppdraget – måste vi inte ändå ställa oss frågan vilka lärdomar av tidigare strukturer man kan ha med sig, positiva och negativa, i en ny organisation? Ett samarbete mellan bup och barnhälsovården är nödvändigt för att finna bra lösningar och kompetens.

Vi står inför att nya beslut skall fattas om vem som ska ha uppdraget kring de små barnens psykiska hälsa inom hälso- och sjukvården. Första linjen har visat sig inte fungera för de små barnen och deras föräldrar. Ett nytt förslag är att barn- och ungdomsmedicinska mottagningar, BUMM, ska anställa psykologer och att dessa ska utbildas av barnhälsovårds- och mödrahälsovårdsenheten.

Att lägga det psykologiska och behandlande stödet i anslutning till BUMM kan självklart vara av ett stort värde då somatik och psykologi hör samman. Det är ett viktigt uppdrag att säkerställa att föräldrar som går till BUMM med barn som har somatiska bekymmer även kan få stöd för den psykiska belastning det kan innebära. I dag tjänstgör framför allt psykologer som gör neuropsykiatriska utredningar inom BUMM.

Behandlare som ska arbeta med småbarn och deras familjer, samt med gravida och föräldrablivandet, behöver ha specialistkunskap. Det kräver kunskap i utvecklingspsykologi och en hantverksskicklighet, så att man med och utifrån varje enskild familj kan bedöma och komma fram till vilka insatser som är till gagn.

Mycket småbarnskunskap har skapats i bups historia genom gedigna utbildningar – till exempel en tvåårig spädbarnskurs. Dessa mer omfattande utbildningar försvann med omorganisationen 2005 och nya och kortare utbildningar i samspel tillkom och kom också att användas mycket. De flesta av dessa metoder vilade på anknytningsbaserad grund och riktar sig till föräldrar, så att de kan få stöd och redskap i att möta sina barns behov och känslor.

När sedan första linjen startades varken krävdes eller gavs utbildning gällande småbarn. Detta misstag får inte göras på nytt. De psykologer och behandlare som enligt det nya förslaget ska anställas hos BUMM skulle kunna använda den mångåriga kunskap många utvecklat inom bup samt de metoder som framgångsrikt använts och är beprövade.

Att använda svensketablerade metoder och handledare i dessa verkar inte ens finnas som en fråga. I stället uttrycker man sig på detta sätt: ”Metoder som riktar sig till barn och familjer i mycket svåra omständigheter kan passa utmärkt inom socialtjänsten och familjeterapeutiska metoder kan passa bra i barn- och ungdomspsykiatrin. Däremot överensstämmer den typen av insatser inte med det folkhälsoperspektiv som ska dominera inom barnhälsovården”.

Hur ser denna gräns ut mellan folkhälsoperspektiv och ett mer psykiatriskt/psykologiskt perspektiv? Det är kunskapsfält som överlappar varandra. Just därför ser vi det som synnerligen viktigt att behandlare som ska arbeta med att fånga upp föräldrar i tid ska ha en bred specialistkompetens just inom småbarnsområdet!

Enbart metoder hjälper inte för att stävja den psykiska ohälsa som kan födas just ur ett föräldrablivande och därmed också påverka barnet. Det verkar som att utredarna kanske inte har tillräcklig kännedom om de metoder som använts under mycket lång tid i Sverige och våra grannländer, just för att stödja föräldrar under de första åren i ett barns liv. Vår oro är att denna grupp får de minst erfarna och snabbutbildade, trots att vi vet att tidig upptäckt och tidiga insatser bör prioriteras. Detta vore inte etiskt försvarbart.

BHV-sjuksköterskorna är och förblir ingången till att nå dem som behöver stöd och hjälp. Det är väl på den nivån som folkhälsoperspektivet ska finnas. Om behandling och psykoterapeutiskt stöd behövs ska de skicka vidare till nästa nivå.

Om barn har svårigheter så blir uppgiften att samarbeta som föräldrar mycket svårare och därför behövs ett fokus som ser längre än bara mor och barn, där mycket fokus hittills legat. Nu finns ett förslag om att man ska implementera ytterligare en metod från utlandet med fokus på mor och barn, vilket inte är ekonomiskt försvarbart. Detta föreslås trots att det finns väldigt många redan utbildade i behandlingsmetoder som just riktar sig till anknytning och kommunikation mellan mor och barn. Dessutom är det många som arbetat med en vetenskapligt väl grundad metod som inkluderar båda föräldrarna både i bedömnings- och behandlingsarbetet. Båda föräldrarna behöver inkluderas – det är där kraften finns.

Hur gör vi med vår hälso- och sjukvård?  Hur sammanflätas utredningar och kunskap på olika nivåer så att det blir etiskt och samhällsekonomiskt bra på lång sikt?

Monica Hedenbro, med dr, leg psykoterapeut.

Margareta Hansson, leg psykolog, leg psykoterapeut.

Maria Borg, leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi.

MONICA HEDENBRO, MARGARETA HANSSON, MARIA BORG