”Jag ifrågasätter inte adhd-diagnosens validitet”

Jag tackar Lotta Borg Skoglund och medskribenter för deras två debattartiklar på Dagens Medicins sajt samt tre blogginlägg på Smart psykiatris sajt, som svar på min krönika om adhd.

Enligt skribenterna påstår jag att koncentrationssvårigheter omöjliggör högskolestudier eller att adhd utesluter hög intelligens. Detta stämmer inte. Jag menar däremot att det är osannolikt att individer som uppnår prestationer som ställer höga krav på förmågor som brister vid adhd tillhör de få procent i befolkningen som har mest symtom på adhd.

Jag noterar emellertid att vi är eniga om att adhd inte bör ses som en dikotom diagnos och att det inte finns en av naturen given gräns för vad som ska betraktas som adhd. Det är just av detta skäl jag på ett konkret sätt lyfter frågan om var den gränsen ska läggas i klinisk praxis. Men det är också därför uppskattningar av prevalensen i den vuxna befolkningen bland annat varierar med vilken version av den diagnostiska manualen DSM som använts och vilken nivå av funktionsnedsättning som krävts. Det framgår av Polanczyk med flera 2014.

Hur ska då funktionsförmåga definieras? Skribenterna anser att patientens funktionsnivå bör sättas i relation till dennes funktionsnivå utan adhd-symtom, en sorts presumtiv kontrafaktiskt optimal funktionsnivå. 

Problemet med denna definition är att förekomsten av adhd-symtom är hög i den vuxna befolkningen. Det visar Faraone med flera 2005, Das med flera 2012 och Ustun med flera 2017. Funktionsnedsättning blir då i praktiken lika vanligt, vilket framgår av Mannuzza med flera 2011.

Avgörande blir då den subjektiva bedömningen huruvida funktionsnedsättning är kliniskt signifikant, vilket är ett vagt och illa definierat begrepp. Enligt min mening bör istället funktionsnivån vid livslånga tillstånd sättas i relation till normalbefolkningen för att tydligare fokusera på dem med mest problematik.

Skribenterna menar att hög tillgänglighet till neuropsykiatriska utredningar säkerställer att fler med adhd diagnosticeras och behandlas, vilket i sin tur leder till samhällsekonomiska besparingar. De kallar detta ”välriktade preventiva insatser”, buzzwords för politiker som funderar över hur resurser ska fördelas.

Men vilken evidens finns för denna tes? Utifrån Pawaskar med flera 2020, en observationsstudie med tveksam metodik, därtill finansierad av läkemedelsföretaget Shire samt skriven av anställda och aktieägare, menar skribenterna att adhd-diagnos ger förbättrad funktionsnivå, produktivitet och livskvalitet. Denna studie ger dock inte fog för att konstatera att diagnos i sig ger positiva effekter genom att erbjuda en förklaringsmodell för patienter. 

Enligt Socialstyrelsen förskrivs majoriteten av vuxna som får adhd-diagnos adhd-läkemedel inom ett halvår, se Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna – stöd för beslut om behandling 2014.

Visserligen finner Cortese med flera 2018 att adhd-läkemedel har effekt på adhd-symtom på kort sikt, men effekten ter sig mer osäker på lång sikt och på andra utfall än adhd-symtom som livskvalitet och funktionsförmåga enligt Elliott 2020. 

Vidare visar Coghill med flera 2017 att effekten på vuxna är sämre än på barn, och enligt Buitelaar med flera 2011 samt Victor med flera 2014 har de med mest symtom störst nytta av behandling.

I en artikel av Chang med flera 2019, framgår att farmakoepidemiologiska studier indikerar kortsiktiga positiva effekter av medicinering, men även här är de långsiktiga effekterna oklara samtidigt som studiedesignen försvårar att slutsatser om kausalitet dras.

Två svenska uppföljningsstudier på fem respektive sex år, Nylander med flera 2021 samt Edvinsson och Ekselius 2018, fann att medicinering inte påverkade utfall hos patienter med adhd diagnosticerat i vuxen ålder. Det vetenskapliga stödet för icke-farmakologiska terapier är svagare än för läkemedel, visar De Crescenzo med flera 2017.

Sammantaget saknas evidens för att som skribenterna påstå att fler adhd-diagnoser skulle ”förhindra framtida gigantiska socioekonomiska utmaningar”. Det är mer en förhoppning än fakta och färgas möjligen av skribenternas egna intressen.

Lotta Borg Skoglund är grundare, ägare och medicinskt ledningsansvarig läkare på Smart psykiatri. Företaget erbjuder neuropsykiatriska utredningar som betalas ur egen ficka eller genom regionavtal. På företagets hemsida får man veta att ”alla har en egen, unik funktionskarta” och att deras utredningar ”kartlägger din unika funktionskarta som du alltid har nytta av, oavsett om den mynnar ut i en diagnos eller inte”.

Lotta Borg Skoglund anstränger sig alltså för att opinionsbilda för att lägga mer resurser på neuropsykiatriska utredningar, samtidigt som hon på sitt aktiebolags hemsida marknadsför neuropsykiatriska utredningar. Intentionerna är kanske goda, men när ekonomiska intressen står på spel riskerar omdömet att grumlas. I mina ögon ökar detta risken för att mer resurser läggs på att fler får en diagnos de har liten nytta av.

För mig tangerar denna debatt diskussionen om huruvida behov eller efterfrågan ska styra hur resurser till sjukvården fördelas. Exemplet adhd visar enligt min mening att osunda kopplingar mellan läkemedelsbolag, privata vårdbolag, forskare och kliniskt verksamma samt patientorganisationer (se Lapidus på Dagens Nyheters debattsida 9 februari) kan driva utvecklingen åt en mer efterfrågestyrd sjukvård. Det bör vi passa oss för.

Jag vill till sist påpeka att jag inte ifrågasätter adhd-diagnosens validitet eller att patienter med adhd kan ha nytta av behandling. Jag önskar inte heller att den psykiatriska vårdens tillgänglighet ska minska. Tvärtom, jag vill att den ökar, men i första hand för de sjukaste och dem med störst behov.

Adel Abu Hamdeh, gästkrönikör i Dagens Medicin, psykiater, överläkare vid Psykiatri Sydväst i Region Stockholm