Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

Koder viktigare än att träffa patienter

Publicerad: 6 februari 2013, 15:24

Det är brist på specialister inom allmänpsykiatrin, men de specialister som finns kvar hindras i sitt arbete, skriver Carina Hellström.


Bristen på psykiatrer, särskilt på de allmänpsykiatriska mottagningarna, är på många håll förödande. Där jag arbetar är endast hälften av tjänsterna tillsatta och än värre kan det se ut på andra mottagningar. Men de specialiserade mottagningarna, vilka exempelvis är inriktade mot psykosbehandling, affektiva sjukdomar eller ångesttillstånd är betydligt mer attraktiva och har sällan någon läkarbrist.

Vad är skillnaden i arbetsmiljö? Det påtagliga är att de specialiserade mottagningarna tar emot patienter som redan har haft en ingående kontakt med en allmänpsykiatrisk mottagning och är diagnosticerade och klara för en riktad insats. Principen är då att skatta symtombild och -grad och prova ut fungerande behandlingar och stödfunktioner.

På en allmänpsykiatrisk mottagning tar man emot en brokig skara patienter som kanske inte är kända inom psykiatrin tidigare, inte har förbättrats av primärvårdens insatser eller som har en oklar symtombild. En diagnostisk utredning är alltid nödvändig och den kräver en omfattande anamnestagning, observation, somatisk undersökning och provtagningar. En mångfacetterad problemformulering bör ges och är oftast viktigare än ett torftigt diagnosnummer, som bara beskriver ett antal symtom. Många är okomplicerade och då räcker ett enkelt diagnosnummer och överföring till primärvården eller, om symtomen är allvarliga, till specialmottagningarna – där det finns betydligt bättre resurser.

Det betyder inte att patienter som måste stanna kvar i allmänpsykiatrin är mindre resurskrävande – tvärtom. De har ofta en multiproblematik, exempelvis en svår uppväxt med posttraumatisk stress och personlighetsstörning som följd, vilket kan ge svårbehandlade depressioner, ångest eller somatisering, det vill säga kroppsligt lidande utan att en kroppslig sjukdom kunnat identifieras. De specialiserade enheterna säger nej till patienter som har en multiproblematik, vilket en allmänpsykiatrisk mottagning aldrig kan göra. Men det är högre status att arbeta på en specialmottagning och mindre komplicerat, vilket gör dem attraktiva.

Nu pågår ytterligare försämringar för den allmänpsykiatriskt verksamma specialisten. Registrering av KVÅ-koder, klassifikation av vårdåtgärder, är nu obligatoriska inom psykiatrin. En lokalt överenskommen ”basutredning” (UV005 inom Stockholms läns landsting, SLL) med ett antal definierade skattningsskalor och ”diagnosinstrument” är det absoluta villkoret för att kliniken ska få betalt för nybesökspatienter från den 1 januari. Enligt informationen får ingen enda skattning som ska registreras fattas, för då utgår inte en krona i betalning – oavsett allt övrigt arbete!

Skattningsinstrumenten för SLL är: PHQ-9 (depression), Audit-C (tre frågor om alkohol), ASRS (adhd), EQ-5D (dagliga funktioner), CGI-S (sjukdomsgrad), samt ”diagnosinstrumenten” Mini, eller Scid II.)

Inget av dessa formulär ska användas för diagnostik  – det är de inte gjorda för – men har nu i praktiken godkänts för just detta.

Hittills har det alltid varit möjligt för en specialist att göra en riktad undersökning utifrån specifik frågeställning på en remiss. Detta har gjort att nya ärenden ofta kunnat klaras av på ett besök och ett bra remissvar kunnat skickas till den kollega utanför psykiatrin som behövt råd. Detta kommer inte att bli möjligt nu eftersom även specialistläkaren ska göra UV005 för att få betalt för nybesöket, oavsett frågeställning eller behov. Jag som specialist hindras i mitt arbete. Mina kunskaper och erfarenheter är ointressanta när jag för att generera pengar måste imitera den metod som ”kedjans svagaste länk” behöver för att ens kunna producera ett material. När en patient varit borta från mottagningen i ett år och återkommer, räknas detta som ett nybesök och samma meningslösa och tidsödande ritual ska göras om.

En klinik har som uttalad avsikt att låta UV005 göras av all den personal som man anser ”har rätt kunskap” men ej är läkare. Specialistläkarna ska i stället utifrån andras intervju- och skattningsresultat ange en diagnos, utan att träffa patienten. Läkaren har gjort sitt jobb – enligt registreringen – en lugnande signal till beställarna.

Klinikens ledning ser förslaget som odiskutabelt, en absolut nödvändighet orsakad av läkarbrist.

Ja, det är ingen lätt matematik men är det rätt lösning? Ser man inga risker med denna omvälvning? En specialistläkarkår är med de små stegens tyranni på väg att avpolletteras – utan att ett pip hörs. I stället för en nödvändig kvalitetshöjning skär man bort grundbulten. Vad är den långsiktiga tanken, för det finns väl en?

Psykiatri är en komplicerad specialitet men tyvärr används fortfarande bara symtomkriterier, vilket gör att den skenbart kan förenklas till några symtomskattningar. Att skylla avvecklingen av läkarna på läkarbristen är bara obegåvat. Men om man är ute efter besparingar blir det begripligt men fortfarande väldigt dumt.

Eller har jag fel? Behöver framtidens psykiatrer bara bli specialister på skattningsskalor, symtomkriterier och internetpsykiatri (med några enstaka undantag) och inte längre ha någon anledning att träffa patienterna?

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev

Se fler branschtitlar från Bonnier News