”Kvalitetsindikatorer bör granskas kritiskt”

En bröstrekonstruktion efter cancer syftar till att öka kvinnans livskvalitet. Det finns studier som visar att direktrekonstruerade kvinnor, efter några år, har samma livskvalitet som en normalpopulation (1).

Det finns också studier som visar att direktrekonstruerade kvinnor och mastektomerade kvinnor utan rekonstruktion, efter några år, har exakt samma livskvalitet (2).

Frågan om vem som har en god livskvalitet efter bröstcancer torde var mycket större än om kvinnan opererats med bröstrekonstruktion eller inte. Sanningen är den att vi faktiskt inte har någon aning om ifall en bröstrekonstruktion leder till den livskvalitetsökning som operationen utförs för att skapa. Trots detta ingår andelen kvinnor som får direktrekonstruktion i European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) kvalitetsindikatorer för bröstcancervård och utgör därmed också en kvalitetsindikator i Nationella bröstcancerregistret och i Dagens Medicins jämförelse av sjukhus.

Enligt kvalitetsindikatorn ska minimum 40 procent av kvinnor som mastektomeras direktrekonstrueras för att center ska anses erbjuda en god bröstcancervård. Var siffran 40 procent kommer ifrån anges inte och EUSOMA citerar ingen vetenskap som stöd för kvalitetsindikatorn (3).

Hur många komplikationer kvinnorna får, hur många rekonstruktioner som havererar och hur många förnyade operationer som behövs tar man ingen hänsyn till. Så länge man opererar minst 40 procent med direktrekonstruktion så håller man en god kvalitet, även om 100 procent havererar.

Det finns en stor risk att det godtyckliga kvalitetsmåttet leder till att patienter genomgår operationer de inte är betjänta av och dessutom utsätts för en betydande risk för komplikationer och behov av ytterligare kirurgi.

Vi hävdar att det finns situationer där en patient utsätts för en orimligt stor risk om hon direktrekonstrueras, till exempel om hon ska ha efterföljande strålbehandling. Protes/implantatrekonstruktion i kombination med strålbehandling ger en markant ökad risk för komplikationer, rekonstruktionshaveri, flera nya operationer och sänkt livskvalitet (4, 5). För att komma upp i en direktrekonstruktionsfrekvens på 40 procent måste även patienter som ska ha strålbehandling rekonstrueras. Det finns således en betydande risk att kvalitetsindikatorn påverkar läkaren att förorda en rekonstruktion trots att det kanske inte är det medicinskt bästa för patienten.

I ljuset av detta anser vi att det är direkt fel och patientfarligt att använda andelen direktrekonstruktioner som ett kvalitetsmått. Ett mer rimligt mått vore att till exempel mäta andelen kvinnor som ska mastektomeras som får full information om olika rekonstruktiva alternativ som finns och andelen kvinnor som får tillgång till rekonstruktioner av olika typer, såsom både implantatbaserad och kroppsegen rekonstruktion, både direkt och senrekonstruktion. Dessutom måste kvaliteten, i termer av komplikationer, i de rekonstruktioner som utförs mätas och redovisas, inte bara att de utförs, för att säga något om bröstcancervårdens kvalitet. Statistik får aldrig bli viktigare än patientsäkerheten och de kvalitetsindikatorer som används måste vara relevanta för patienterna.

ANNA ELANDER, EMMA HANSSON, LARS SANDMAN