Läkemedelsindustrins fula knep ökar sjukvårdens utgifter i onödan

Läkemedelsbudgeten överskrids på de flesta sjukhus, kliniker och mottagningar.

Läkemedelsindustrin brottas med lönsamhetsproblem och minskade marginaler. Flera fula knep används för att säkra läkemedelsindustrins intäkter. Konflikten mellan vinstmaximering från läkemedelsindustrin kontra kostnadseffektivitet från oss i vården känns tydligare i dag. Frågan är om industrin tillsammans med företrädare från vården skulle kunna hitta fram på nya vägar för en maximal patientnytta.

Som ansvarig för all offentlig psykiatri i Malmö, en verksamhet som köper läkemedel för 33 miljoner kronor om året, konstaterar jag att varje år ökar vårt underskott i budgeten för läkemedel. Vår läkemedelsbudget indexeras upp med några procent om året medan läkemedelskostnaderna ökar med i snitt det dubbla.

För att säkra sina inkomster använder sig läkemedelsindustrin av en del knep som ökar våra utgifter:

￭ Ny beredningsform. Ett exempel är när det antidepressiva läkemedlet Remeron kompletterades med en ny beredningsform, Remeron-S – en munlöslig tablett med samma innehåll. Detta skedde strax innan generikat mirtazapin kom ut på marknaden. Det finns inga studier som visar att den nya berednings­formen av samma läkemedel ger bättre effekt. Den nya beredningsformen är patentskyddad och anges Remeron-S på receptet blir det Remeron-S och inte generikat mirta­zapin. På detta sätt kan företaget, även efter att patenttiden löpt ut, fortsatt få inkomster av sitt gamla preparat i nya kläder. I pris skiljer sig priset på en 30 mg Remeron-S jämfört med generikat med 400 procent.

￭ Ta ut den aktiva substansen ur ett racemat. Flera olika läkemedel föreligger i två spegellika former, en höger- och en vänsterform, ett så kallat racemat. Ett exempel på racemat är Cipramil (citalopram) som länge varit Sveriges mest sålda antidepressiva läkemedel. Strax innan den generiska substansen citalopram kom ut på marknaden presenterades Cipralex som bara innehåller den aktiva substansen. Den finns i samma mängd i Cipramil, men då tillsammans med sin inaktiva spegelvända tvilling. Det har gjorts många försök att visa att den mer rena formen är snabbare, mer effektiv och har mindre biverkningar. Vid genomgång av dokumentationen framgår det att det finns en del vinster, men frågan är om vinsten motsvarar det cirka tio gånger högre priset jämfört med generikaberedningen. Det är också svårt att förbise att Lundbeck, som tillverkar Cipralex, vid flera tillfällen fällts för oegentlig marknadsföring av preparatet.

￭ Välj ut en bra metabolit. Risperdal är ett av de mest använda läkemedlen vid psykossjukdom. Risperdal blir nästa år tillgängligt som generika, risperidon. Nu lanserar Janssen-Cilag, som tillverkar Risperdal, ett nytt preparat, Invega, som de hävdar är bättre än Risperdal. Invega är en aktiv metabolit, 9OH-risperidon, av Risperdal. När Risperdal , som också är biologiskt aktivt, bryts ner bildas i kroppen 9OH-risperidon som är den substans som finns i Invega. Är Invega verkligen bättre än Risperdal? Svaret är att ingen vet eftersom det inte finns jämförande studier mellan dessa snarlika substanser. I samtal med företrädare för Janssen-Cilag framkommer att det finns en jämförelse som bygger på data från olika studier där Risperdal respektive Invega jämförts med placebo eller andra aktiva substanser. Men det finns inte och man känner inte heller till någon pågående studie med direkt jämförelse mellan dessa preparat. Det är inte förenligt med kritisk vetenskap att dra dessa slutsatser av olika studier vid olika tillfällen under sannolikt olika betingelser! Ett litet räkneexempel: 2007 köpte vår verksamhet Risperdal för 1,4 miljoner kronor. Ett generika brukar kosta 10 till 30 procent av originalpreparatet. Om vi väljer att föra över alla behandlade patienter på det ännu ej bevisade bättre Invega då väljer vi samtidigt bort cirka 1 miljon kronor som kan användas till andra viktiga insatser för psykiskt sjuka.

￭ Det fulaste knepet – göm och glöm. Under en tid deltog jag som koordinator för en jämförande studie mellan venlafaxin (Efexor) och paroxetin (Seroxat). Studien var en multicenterstudie och det var prövare med från Finland, Norge och Danmark och en del svenska centra. Studien var dubbelblind och bekostades helt av Wyeth. Studien var upplagd för att kunna påvisa dels snabb effekt, dels mindre biverkningar, framför allt sexuella. Studien var spännande och vi hade en del patienter från min dåvarande arbetsplats. En kollega till mig var säker på att en av patienterna fått Efexor eftersom patienten hade förbättrats så snabbt och var utan biverkningar.

När studien var klar bröts koderna och analysarbetet började. Ingen skillnad kunde ses på någon av utfallsparametrarna. Sedan vidtogs räknandet på olika subgrupper. Fanns det könsskillnader, ålderskillnader, andra saker där preparaten skilde sig åt? Nej – ingen skillnad!

Det sista prövarmötet där resultaten diskuterades blev en stor besvikelsen för Wyeth men också för prövarna. Jag var blåögd och trodde att dessa likväl intressanta resultat skulle publiceras, men det skedde aldrig. Wyeth ägde alla data och jag förstod snart att det aldrig var aktuellt att ens försöka publicera att ett konkurrerande preparat var lika bra, eller omvänt att det egna preparatet hade lika mycket biverkningar. Fenomenet är inte unikt, se studien Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy i New England Journal of Medicine 2008;358:252-60 och har på senare tid uppmärksammats. Det kommer ett lagförslag i USA om skyldighet att publicera data även från studier vars resultat är så kallat negativa.

Består läkemedelsindustrin av personer som enbart är drivna av vinstintressen? Nej, jag känner många seriösa och kloka människor som arbetar inom läkemedelsindustrin. Däremot styrs läkemedelsföretagen av hårda lönsamhetskrav där sviktande förmåga att leverera positiva resultat och vinst kan leda till att bolaget går omkull eller blir uppköpt av en starkare konkurrent.

Frågan är om någon form av kontrakt mellan läkemedelsindustrin och samhället kan upprättas. Så att vi i vården kan slippa fula knep och ha ett gemensamt intresse att maximera patientnyttan på det mest kostnadseffektiva sättet.

Herman Holm

Herman Holm
är divisionschef/överläkare inom division psykiatri vid Universitetssjukhuset Mas i Malmö.