Låt dokumentationen bli en sak för administratörer

Nej, det är vår ekonom som har hållit i utbildningen. Det är nämligen så att om jag inte skriver mina journalanteckningar på rätt sätt så missar vårdcentralen viktiga betalningar från våra beställare i landstinget. Att jag skriver på rätt sätt, vilket innebär att jag måste fylla i rätt koder på rätt ställen, kontrolleras också dagligen av den administrativa personalen på vårdcentralen.

Däremot granskas aldrig det medicinska innehållet, det vill säga att jag utför vettiga medicinska åtgärder.

Allt detta har fått mig att börja fundera över vad som hänt med läkarjournalen sedan jag började skriva journalanteckningar för 25 år sedan. Då har jag insett att namnbytet från läkarjournal till vård­doku­mentation inte bara var en namnändring utan att hela konceptet successivt har blivit något helt annat.

Samtidigt insåg jag att denna förändring är en av de största bovarna bakom att patientadministrationen tar mer tid och jag får mindre tid för att träffa patienterna.

När jag började skriva journalanteckningar skrev man korta anteckningar för att komma ihåg viktiga saker som man pratat med patienten om, så att patienten slapp rabbla upp allt varje gång. Det var då tillåtet med väldigt korta anteckningar av typen:  Patienten förkyld. Får använda receptfria läkemedel  eller  Nageltrång. Utför Königs operation .

Sedan började det dyka upp fällningar i Ansvarsnämnden om man inte hade skrivit mer utförliga journaler och negerat allt som var normalt. När de IT-baserade journalerna började införas på 90-talet ställdes också krav på andra yrkeskategorier att skriva långa journalanteckningar i den gemensamma vårdcentralsjournalen.

Så långt var journalen någorlunda hanterbar men det började ändå bli problem att hitta i den växande informationsmängden för varje patient. Men sedan dess har vårddokumentationen svällt över alla bräddar. Nu är vårdcentralsjournalen en del i en mer eller mindre landstingsgemensam jättejournal som dessutom ska blandas med alla andra landstingsjournaler i NPÖ.

Mycket tid för mig går åt att försöka hitta relevant information och dessutom att informera patienten om lagstiftningen kring sammanhållen journal. Men det räcker inte med det. Nu ska journalen också fungera som ett underlag för rapportering till kvalitetsregister och då måste jag skriva journalen på rätt sätt.

Inom primärvården har vi varit relativt förskonade från krav på rapportering till olika register, det är egentligen bara kvalitetsregistret för diabetes, NDR, som det finns krav att rapportera till. Men det kommer säkert mer framöver.

Och det sista som nu har hänt är att journalen nu också har blivit ett faktureringsunderlag.

Runt hörnet finns också kravet på patienternas direktåtkomst till journalen i realtid, där pågår försök redan. Det innebär att jag kommer att tvingas bli mycket mer försiktig i hur jag uttrycker mig i vissa fall, till exempel då jag drar i gång utredningar där man kanske har cancer som en av flera misstänkta sjukdomar.

Jag har ett förslag. Jag är ju snart mer eller mindre diskvalificerad från att skriva egna journal­anteckningar, anteckningar som kan hjälpa mig i mitt dagliga patientarbete. Dessutom går ju alla externa intressenters behov före de behov jag har för att kunna sköta mina patienter. Skulle vi inte kunna dela upp det?

Den administrativa personalen får överta huvud­ansvaret för vårddokumentationen. De får lära sig exakt vilka koder som ska registreras för att alla intressenter utanför vårdcentralen ska bli nöjda. Till den officiella vårddokumentationen tillför jag endast diagnoser och min läkemedelsförskrivning, resten av den sköter den administrativa personalen om.

Sedan tillåts jag skriva min läkarjournal i ett annat IT-system. Mina anteckningar jämställer vi med det som inom andra offentliga verksamheter kallas för arbetsmaterial och som inte har formell eller legal status. Och jag får formulera mina anteckningar precis som jag vill:  Patienten förkyld. Får använda receptfria läkemedel.