Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

”Mål och styrmedel ska inriktas på patienternas intressen”

Publicerad: 2 september 2013, 05:00

En konstant ekonomisk press ökar risken för olyckor, skriver professor Hans Rutberg.


Sjukvårdsdebatten i England har fortsatt efter det att Francisrapporten om missförhållandena i Mid Staffordshire publicerades i februari 2013, se Dagens Medicin nr 18/2013. Som en följd av Francisrapporten gav premiärminister David Cameron uppdraget till 16 patientsäkerhetsexperter från England och USA att ta fram en handlingsplan för förbättrad patient­säkerhet. Gruppen leddes av Don Berwick, grundare av Institute for Healthcare Improvement, IHI.

I augusti kom Berwicks rapport med titeln ”A promise to learn - a commitment to act: Improving the safety of patients in England.”  Den baseras på tidigare rapporter, patientberättelser, forskning och experternas åsikter. Berwick berömmer den statliga sjukvårdsorganisationen National Health Service, NHS, och understryker att de allra flesta medarbetare gör ett utmärkt arbete med stort engagemang. Arbetsförhållandena är dock ibland sådana att förutsättningarna för att lyckas inte finns. I sammanhanget betonar Berwick att öppenhet och en icke skuldbeläggande kultur är nödvändigt. I linje med Francisrapporten betonas vikten av patientens delaktighet i vårdens planering och utformning. Patienter och anhöriga föreslås delta i kvalitets- och patient­säkerhetskommittéer.

Berwick lyfter fram den ständiga inbyggda motsättningen mellan säkerhet och andra prioriteringar. Det är väsentligt att ledningen hittar en rimlig balans mellan god patientsäkerhet och budgetkrav. För att klara det behövs en klar och tydlig dialog mellan ledning och dem som arbetar nära patienterna. För mig står det klart att detta gäller i både England och Sverige: En konstant ekonomisk press ökar risken för olyckor.
Ett begrepp som används i patientsäkerhetssammanhang är ”normalisation of deviance” – avvikelsen blir till norm. Ett exempel är att vårdplatsbrist och brist på specialistutbildade sjuksköterskor föreligger så ofta att de som arbetar inom sjukvården till slut blir så vana att arbeta under sådana förhållanden att de inte längre reagerar. Det är väsentligt att ledningar på olika nivåer i svensk sjukvård förstår detta, för en konstruktiv dialog och ger vårdpersonalen rimliga arbetsvillkor. Den förståelsen finns inte alltid.

Berwick understryker det patientnära arbetets centrala betydelse för måluppfyllelse. Detta är i linje med vad som sägs i andra färska rapporter, som Keogh-rapporten i vilken man granskat 14 sjukhus med en mortalitet över den förväntade. Där betonas att det behövs sjukhusövergripande system för att övervaka patienternas vitala funktioner, något som diskuterats i Sverige senast i Läkartidningen nr 29–31/2013. Många sjukhus i Sverige inför nu metoder för att identifiera och behandla patienter som försämras. För att initiativen ska lyckas behövs tydligt stöd från ledningen och engagemang från läkarna.

Berwick föreslår genomgripande förändringar i syfte att förbättra patientsäkerheten. Det krävs en ny inställning: att ledningen ändrar fokus så att kvalité och säkerhet sätts främst, inte ekonomiska och adminstrativa mål. Det krävs en närvarande ledning med reella kunskaper om verksamheten som tydligt visar vad som är viktigt och vilka mål som eftersträvas – med patienten i fokus. Mål och ekonomiska styrmedel ska vara tydliga, samordnade och inriktade på patienternas intressen. Detta gäller även svensk sjukvård, där man de senaste åren formulerat olika mål med ekonomiska incitament.

Berwick berör också betydelsen av ett tydligt ansvar: om ansvarsfrågan är oklar och alltför många är inblandade slutar det ofta med att ingen tycker sig ha ansvaret. I Sverige kan man till exempel fråga sig vem som är ansvarig för dödsfall som åtminstone delvis anses bero på brist på vårdplatser: politiker som inte beslutat om tillräckliga resurser, sjukhusledning som minskat antalet vårdplatser eller verksamhetschef som inte  levt upp till kraven på en patientsäker vård? Ligger ansvaret på den enskilda läkaren eller sjuksköterskan? Berwick efterlyser initiativ från regeringen och NHS för att säkerställa en adekvat bemanning baserad på evidens.

En oberoende genomgång av tillsynen av den engelska hälso- och sjukvården föreslås med syftet att samordna olika myndigheter. Men där Francis­rapporten rekommenderade olika förändringar av lagstiftningen, betonar Berwick betydelsen av att NHS blir en lärande organisation, vilket kräver investeringar i utbildning inom patientsäkerhet och förbättringsarbete. Betydelsen av en god yrkeskompetens belyses däremot inte i tillräcklig omfattning i rapporten enligt min mening. Det enskilt viktigaste för en säker vård är att patienterna möts och behandlas av kompetenta medarbetare, en fråga som har diskuterats alltför lite i den svenska debatten.

Med tanke på den mycket intensiva svenska debatten om bland annat styrsystemen i vården, och bristen på vårdplatser och kompetens, har rapporten hög aktualitet även i Sverige. Det finns all anledning att ta Don Berwicks slutsatser på stort allvar.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev