”Off label-förskrivning kan urholka förtroendet för vården”

Ersättningsbehandling vid klassiska endokrina tillstånd som insulin vid diabetes typ 1, kortison vid Addisons sjukdom, tillväxthormon vid brist hos kortvuxna barn och behandling med sköldkörtelhormon vid uttalad hypotyreos är framgångar som 1900-talets forskning burit med sig. 

I två artiklar uppmärksammas förskrivning off label, utan att hormonbrist är verifierad, av hormonpreparat som östrogen, kortison, tillväxthormon, testosteron och sköldkörtelhormon: Irwig i Endocrine Practice 2020 samt Auchus i Endocrine Connections 2021.

Läs mer: Regeringen vill se bättre skydd vid off label-förskrivning

Via sociala medier förordas en ökad användning av hormonpreparat utan medicinsk diagnos. Ibland finns förklädd information om att medicinsk utredning inte behövs. Det anges att symtom som trötthet eller ökad vikt i sig är tecken på hormonbrist, och räcker för att behandling med potenta hormoner ska ske. 

I de två artiklarna från USA framkommer att bakom detta ligger en strävan att minska trötthet och öka livskvalitet, muskelkraft, vitalitet och libido eller bromsa åldrandet, och en förhoppning om att det kan åstadkommas med medicinering. Däremot poängteras att off label-medicinering kan medföra medicinska risker då uppföljning av doser – som kan vara suprafysiologiska, det vill säga många gånger högre än rekommenderat – inte alltid sker. 

Off label-förskrivning beskrivs som ett inträde i mörka tider för medicinsk praktik. Orsaken bakom den enskilde patientens lidande riskerar att inte bli undersökt vid off label-förskrivning. Missad diagnostik kan leda till ett förlängt lidande, och också medicinska risker om en underliggande sjukdom förblir okänd.

Mötet mellan läkare och patient där förskrivning efterfrågas måste innebära att recept inte skrivs på hormoner utan att noggrann utredning påvisat medicinsk indikation. I en tid när det sprids ovederhäftiga uppgifter via sociala medier, betonar artikelförfattarna det självklara att utredning och diagnos är en förutsättning för hormonell substitution. De lyfter även fram den ibland långa plågsamma färd det kan innebära att avsluta läkemedelsbehandling som initierats i en förhoppning om att lösa existentiella problem, eller för att kunna prestera i livet, vid idrott eller arbete. 

Finns ett liknande mönster med en ökande off label-förskrivning i Sverige? Uppgifter om en ökande förskrivning inom offentligt finansierad sjukvård kan sökas i Socialstyrelsens läkemedelsregister. Antalet män i åldern 20 till 84 år som förskrivits testosteron har ökat med 102 procent från 2010 till 2020 och motsvarande ökning av manligt hormon till kvinnor har ökat med 113 procent under samma period. Förskrivning av hydrokortison till båda könen har ökat med 20 procent. Under denna tid har 44 procent fler män respektive 28 procent fler kvinnor förskrivits sköldkörtelhormoner, utan att det finns någon evidens för att incidensen av dessa olika hormonbrister ökat.

En ökning kan ha skett till följd av bättre korrekt diagnostik. Men ökande förskrivning off label kan stå för merparten. Missriktad snällhet, fromma förhoppningar, påstridiga desinformerade patienter och ekonomiska incitament kan förklara off label-förskrivning, som riskerar att urholka förtroendet för vården och driva kostnader. Ett årsrecept sköldkörtelhormon kostar per patient 301 kronor, för hydrokortison 1 876 kronor och för testosteron 4 455 kronor. Under dessa tio år har kostnaden enbart för fler testosteronrecept till män ökat nationellt med över 50 miljoner kronor.

Förutom förskrivningen, som till stor del finansieras av våra gemensamma skatter, sker egen import där det saknas uppgifter om omfattning, och där innehållet i läkemedlen är okänt. Kostnaden för den enskilde och konsekvenser för vården går därför inte att bedöma. 

Läkare ska avstå från förskrivning av läkemedel i avsaknad av diagnos. Verksamhetschefer, Läke-medelsverket, Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, bör uppmärksamma och beivra off label-förskrivning av hormonläkemedel. Vi måste undvika mörka tider! 

Jan Calissendorff, överläkare, docent, medicinsk enhet endokrinologi, Karolinska universitetssjukhuset i Solna