Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

Orättvis rangordning i Öppna jämförelser

Publicerad: 7 november 2007, 06:47

REPLIK Urvalsundersökningar är inte så exakta som man kan tro av SKL:s sätt att redovisa Öppna jämförelser, skriver Mats Granvik och Anders Paperin från Landstinget Dalarna.


På ledarsidan i Dagens Medicin nr 41/07 kommenterades Socialstyrelsens och Sveriges Kommuner och Landstings rapport Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2007 under rubriken Jämförelser kan bli avstamp för framtiden.

Vi som skrivit denna artikel har i många år i Dalarna arbetat med våra vårdcentralers sätt att fungera. Med anledning av uppmaningen till läsarna vill vi kommentera den – ännu relativt begränsade – del av resultatredovisningen som berör hälso- och sjukvårdsarbetet på vårdcentralerna. Den resultatredovisningen baseras på information från den så kallade Vårdbarometern, en urvalsundersökning som genomförs i form av telefonintervjuer. I Dalarna intervjuas ungefär en halv procent av befolkningen under ett år.

Författarna till Öppna jämförelser påpekar att alla skattningar i urvalsundersökningar är förknippade med slumpmässiga variationer. Det blir med nödvändighet så om man på basis av information som lämnats från 0,5 procent av befolkningen ska uttala sig också om de övriga 99,5 procent av befolkningen. Mot den bakgrunden är det för oss oväntat att redovisa Öppna jämförelser så som Socialstyrelsen och SKL gjort. Vi tänker på den rangordning som gjorts av landstingen och att signalera gröna, gula och röda ”ljus”, där grönt ”ljus” står för ”ett gynnsamt utfall” och rött för ”ett ogynnsamt utfall”. Vi efterlyser ett annat – och mera rättvisande – sätt att rangordna. Vi efterlyser också andra – och mera träffande – definitioner av de indikatorer som använts.

Vi tar ett exempel för att belysa hur vi tänker. Indikatorn ”Andel i befolkningen som har förtroende för vården vid vårdcentraler” (2006) visar 51,6 procent för Dalarna och 55,4 procent för Norrbotten. Med dessa siffror blir det grönt ”ljus” för Norrbotten och rött för Dalarna.

Då det rör sig om en urvalsunder­sökning, så kan man säga att en redovisning i termer av 51.6 procent och 55.4 procent ger en falsk exakthet. Då slumpmarginalerna – som sig bör – beaktas, [95% KI: 48.5, 54.7] respektive [95% KI: 52.3, 58.5], framgår det (av de överlappande konfidensintervallen) att ”förtroendet” för vårdcentralerna kan anses vara detsamma i Dalarna och Norrbotten.

Om norrbotten ska ha ett grönt ”ljus”, så bör, med hänsyn till slumpmarginalen, även Dalarna ha det. Den falska exaktheten gäller samtliga åtta indikatorer på vårdcentralernas sätt att fungera. I vår omgivning har vi dessvärre sett att detta inte alltid hanteras med det omdöme och den kunskap om vad siffrorna står för som bör efterlysas.

Definitionen av indikatorerna ”har förtroende”, ”lätt att komma fram…..” och så vidare ger en alltför bräcklig grund att stå på inför överväganden om prioriteringar av förbättringsåtgärder. ”Har förtroende” har vi också sett hanteras i vår omgivning utan det omdöme och den kunskap om vad siffrorna står för som efterlyses.

”51,6 procent har förtroende” tolkas nämligen lätt som om resten av befolkningen saknar förtroende. Från våra egna undersökningar vet vi att så alls inte är fallet. I själva verket är andelen som uttryckligen saknar förtroende för vården på landstingets vårdcentraler inte ”48,4 procent” utan endast 2-3 procent (!) bland (hemmaboende) 70-84-åringar och cirka 10 procent bland dalfolk i yrkesverksam ålder. Man har då svarat nej på frågan ”Har Du på det stora hela taget förtroende för hur hälso- och sjuk­vårds­arbetet fungerar på Din vårdcentral?” (Många med få eller inga kontakter med vården har inte bildat sig någon uppfattning om saken.) Att ta utgångspunkten i ”saknar förtroende” i stället för ”har förtroende” ger en säkrare grund att stå på inför prioriteringar av förbättringsinsatser. Detta menar vi gäller samtliga åtta indikatorer som vi intresserat oss för.

Åldersstandardiseringens betydelse för meningsfulla jämförelser är naturligtvis odiskutabel. Men för att få en väl underbyggd bas för riktigt rättvisa jämförelser och för befogat utvecklings- och förbättringsarbete menar vi att man i det framtida arbetet med Öppna jämförelser också bör pröva att utveckla en form för ”bemanningsstandardisering”.

Från våra egna undersökningar vet vi att vårdcentraler som är kraftigt underbemannade på läkarsidan ändå kan utföra ett mycket gott arbete. Med erfarenhet från långvariga bemanningsproblem vid flera vårdcentraler i Dalarna kan vi dock visa att ”många ordinarie distriktsläkare och få stafettläkarveckor” ger ett signifikant bättre resultat än ”färre ordinarie distriktsläkare och många stafettläkarveckor".

Det gäller inte minst brukarnas förtroende för verksamheten, men också ”bemötande”, tidsutrymme i läkarkonsultationen, läkarens uppmärksamma lyssnande, tillfredsställelse med undersökningar och behandlingar, hjälp för psykiska besvär och synen på en vård­cent­rals ”förebyggande” framtoning. Det har emellertid inte varit lätt för oss att få tillgång till uppgifter om bemanningssituationen. En ökad efterfrågan och en ökad användning i analytiska sammanhang kan öka intresset för att leverera sådana uppgifter.

Inför det framtida arbetet med Öppna jämförelser vill vi efterlysa könsspecifika resultat. Som SKL uppmärksammat missgynnas kvinnor inom vården. Här i Dalarna är ett viktigt politiskt budskap att kvinnors kontakter med hälso- och sjukvården ska kunna jämföras med mäns. (Ett konstanthållande för könsfaktorn i den nu aktuella urvalsundersökningen ställer krav på ett större undersökningsurval.)

Liksom Dagens Medicin ställer vi oss positiva till Socialstyrelsens och SKL:s initiativ, men för att bli ett riktigt bra avstamp för framtiden anser vi att redovisningarna behöver förbättras.

Mats Granvik, Anders Paperin

Mats Granvik
är utredare vid utvecklingsenheten inom Landstinget Dalarna.

Anders Paperin
arbetar i närsjukvårdsledningen inom Landstinget Dalarna.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev

Se fler branschtitlar från Bonnier News