Dagens Medicin Debatt: ”Räcker det kanske med ren luft i operationssalen?”

Postoperativa sårinfektioner utgör ett problem. Även om incidensen är låg så är en infektion en katastrof för den enskilde patienten och en stor kostnad för samhället. Implantation av främmande material utgör en särskild risk och stort fokus har lagts på ortopedisk implantatkirurgi.

Den engelske ortopeden sir William Charnley visade på 1960-talet att han, genom åtgärder mot potentiellt luftburen smitta, kunde reducera antalet infektioner kraftigt. En av Charnleys uppfinningar var den så kallade Charnleys box, en sluten ”låda” inne på operationssalen där tillförd luft filtrerades och där den opererande personalen bar slutna dräkter med lufttillförsel utifrån. Detta var ett krångligt och svårhanterligt system, varför det kommit att ersättas av andra system för ren luft i operationssalen.

Läs mer: Registertopp kritisk till att hjärtkirurger jämför dödlighet

Ett sådant system är det som kallas för laminärflödesventilation, LAF. Luft som förs till operationssalen renas via filter och blåses ned över operationsområdet med hög volym men låg flödeshastighet. Tanken är att det öppna operationssåret därmed inte utsätts för bakterier och att en infektion således inte ska kunna uppstå.

Det finns ett starkt tryck, inte minst från industrin, på att befintliga äldre ventilationssystem ska ersättas med LAF på alla operationssalar i Sverige. Kostnaden för sådana åtgärder skulle bli mycket hög. En analys från 2019 visar att det i Västra Götalandsregionen skulle innebära en kostnad på cirka 125 miljoner kronor om alla operationssalar skulle utrustas med LAF, vartill kommer kostnader för att bygga om befintliga lokaler för att kunna installera systemen. Översätts detta till hela Sverige hamnar man på en kostnad på över en miljard kronor. Till detta kommer ökade driftkostnader.

En viktig svaghet när det gäller laminärflöde är att det inte finns något vetenskapligt stöd för att dylika system verkligen skyddar mot infektioner. Man kan mäta antalet bakteriebärande partiklar i luften och visa att antalet sådana partiklar är lägre när man använder LAF och därav drar man slutsatsen att ”sunda förnuftet” säger att risken för infektion därför är lägre.

Minst sex sammanställningar av tillgänglig vetenskap, med tillhörande metaanalyser, visar dock att det saknas randomiserade kontrollerade studier av laminärflödesventilationens eventuellt positiva effekter på risken för postoperativ sårinfektion. (1)

En analys av, huvudsakligen, retrospektiva registerstudier omfattande drygt 1,2 miljoner operationer visar heller ingen positiv effekt av LAF. Tvärtom beskrivs en liten ökning av infektionsrisken i vissa grupper vid användning av LAF. (2)

Både världshälsoorganisationen WHO och den amerikanska motsvarigheten till folkhälsomyndigheten, Center for disease control and prevention, har publicerat riktlinjer för smittförebyggande åtgärder på operation. Ingen av dessa organisationer tar upp LAF som smittförebyggande åtgärd.

Problemet med utvärdering av smittförebyggande åtgärder på operation består i att postoperativa sårinfektioner är relativt ovanliga. Det innebär att det krävs mycket stora material, minst 2 000 till 3 000 operationer, för att kunna avgöra effekten av en potentiellt smittförebyggande åtgärd. Mycket av den tillgängliga kunskapen vilar därför på mätning av bakteriebärande partiklar i luften på operationssalen, där de flesta studier omfattar mätningar på 50 till 200 operationer.

Evidensen för antagandet att mängden sådana partiklar, CFU, avspeglar risken för infektion är dock begränsad. Den enda större studie som finns utfördes på 1970-talet (3) och har kritiserats för såväl design som genomförande och analys (4). Man lyckades med hjälp av ”kreativ” statistik visa ett samband mellan CFU och infektioner. Detta samband försvann dock helt hos de patienter som fick antibiotikaprofylax i samband med operation, något som alla patienter erhåller i dag.

Trots bristen på vetenskaplig evidens så anger Sveriges Kommuner och Regioners, SKR, publikation Vårdhandboken mängden bakteriebärande partiklar per kubikmeter luft som ett mått på risken för sårinfektion vid kirurgi.

Svenska institutet för standarder, Sis, har givit ut en teknisk specifikation där man också antar att antalet bakteriebärande partiklar i rumsluften avspeglar risken för infektion. I båda dessa publikationer rekommenderas att antalet bakteriebärande partiklar ska vara lägre än 5 CFU per kubikmeter luft. Det är oklart varifrån denna siffra kommer eftersom det, som ovan nämnts, inte finns någon evidens för ett samband mellan CFU och infektionsrisk.

I den arbetsgrupp som tagit fram rekommendationen från Sis ingår också ett flertal representanter för de företag som tillverkar LAF-utrustning. Sis rekommendation får därför betraktas som en partsinlaga, vilket man bör hålla i minnet när man läser den.

Utifrån dessa och andra rekommendationer utrustas de flesta nya, och ombyggda, operationssalar med LAF. Givetvis vill vi se ren luft på operation, men inte laminärflödessystem för miljarder utan evidens för minskning av risken för infektion.

Patientsäkerhetslagen anger att vi ska behandla patienterna utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Att kräva laminärflödesventilation på operation uppfyller inte dessa lagkrav. Det är till och med möjligt att det är till nackdel för patienterna.

Tills det kommer studier som visar om reduktion av antalet luftburna partiklar under den nivå som man erhåller med traditionell ventilation reducerar infektionsfrekvensen bör vi lägga skattepengarna på andra saker.

Erik Houltz, överläkare, med dr, anestesi operation intensivvård, Sahlgrenska universitetssjukhuset