Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

Rätt frågor om vård i livets slut men oroväckande svar

Publicerad: 24 mars 2009, 13:10

Elisabeth Rynning anser att Torbjörn Tännsjös och Hugo Lagercrantz tankar leder in på farliga vägar.


Filosofiprofessor Torbjörn Tännsjö skriver på debattplats i Dagens Nyheter den 12 mars att det behövs tydligare riktlinjer för beslut om vård i livets slutskede. Det är ett välmotiverat krav. Tännsjö har också korrekt identifierat tre viktiga principfrågor, nämligen:

1. Om läkare får påskynda en patients död genom medicinering.

2. Under vilka betingelser det är försvarligt att avbryta en livs­uppehållande behandling, samt

3. Vem som ska bestämma om den saken om patienten är ett litet barn.

Däremot är det inte mycket jag kan hålla med om i hans efterföljande analys och slutsatser. Han grundar sina resonemang på missvisande och illa underbyggda tolkningar av vad lagen innebär, samt hur den förhåller sig till läkaretiken och medicinsk praxis.

Beträffande fråga nummer ett tycker sig Tännsjö felaktigt se en motsättning mellan lagstiftning och etablerad medicinsk praxis avseende påskyndande av döden genom medicinering. Han hävdar att även läkemedelsbehandling som bedöms nödvändig för att lindra en döende människas plågor kan komma att anses olaglig om bieffekten blir att livet ytterligare förkortas, och grundar sin bedömning på vissa åklagares uttalande om att inte ens att en människas död är nära förestående innebär ”att någon har rätt att vidta en aktiv åtgärd som medför att hon avlider tidigare.” Uttalandet avsåg emellertid en åtgärd som av rätts­läkare hade bedömts utgöra en dödlig överdosering av läkemedel, en betydligt högre dos än vad uppfattades vara motiverad i lindrande syfte.

Tännsjö uppmärksammar inte att all läkemedelsbehandling bygger på en avvägning mellan förväntad nytta och risk för biverkningar. Risker för att patientens liv ska förkortas måste naturligtvis undvikas så långt möjligt, men då döden är nära blir även sådana bieffekter mindre betydelsefulla i förhållande till behovet av god symtomlindring. Detta medför inte att kraftig överdosering tillåts. Tvärtom är den rättsliga grunden för accepterande av ”dubbla effekten” – att behandlingen kan medföra ett icke avsett förkortande av livet – just att läkare ska ge den behandling som utgör en rimlig avvägning mellan förväntad nytta och risktagande.

Här överensstämmer alltså juridik och officiell läkaretik. Detsamma gäller kravet att en läkare aldrig får vidta åtgärder ”med det primära eller huvudsakliga syftet att avliva en patient, även om det sker på patientens uttryckliga begäran eller av barmhärtighetsskäl” (Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, 1991).

När det gäller fråga nummer två, om när man ska avstå eller avbryta livsuppehållande behandling, diskuterar Tännsjö främst permanent medvetslösa patienter och anser att livsuppe­hållande behandling i sådana fall bör avbrytas. Han gissar dock att ”de flesta juridiska experter” skulle ansluta sig till uppfattningen ”att det aldrig är försvarligt att avbryta medicinsk behandling, om det finns hopp om fortsatt liv, oavsett hur detta gestaltar sig.” Detta verkar inte särskilt väl underbyggt, när man beaktar den tolkning som sedan länge företräds av Socialstyrelsen. I sina allmänna råd om livsuppehållande åtgärder i livets slutskede uttalar myndigheten att fortsatta behandlingsåtgärder för permanent medvetslösa patienter som inte kan förväntas återfå medvetandet, i regel måste anses medicinskt meningslösa, samt att läkaren då i samråd med närstående kan komma fram till att det är riktigt att avstå.

Även beträffande gravt hjärnskadade patienter, som är i ett kroniskt vegetativt tillstånd, anser Socialstyrelsen att det kan vara moti­verat att avbryta livsuppehållande behandling.

Det verkar emellertid som att Tännsjö menar att behandling ska kunna avbrytas redan när det finns risk för att patientens framtida livskvalitet kan bli nedsatt. Frågan blir då under vilka förutsättningar man kan anse att en annan människas liv inte är värt att leva. Bortsett från de fall där en beslutskompetent patient själv motsätter sig behandling anges ofta att medicinska insatser ska vara ”meningslösa” eller ”inte gagna patienten”. Det saknas emellertid tillräcklig vägledning om vilka närmare aspekter som kan vägas in. Hur lång tids möjlig förlängning av patientens liv kan man avstå från? Hur låg måste sannolikheten för framgångsrik behandling vara och hur säker ska man vara på prognosen? Vem ska avgöra vad som är en godtagbar livskvalitet? Kan man ha olika principer för olika patienter?

Bortsett från de ovan nämnda fallen med mycket grava hjärnskador och permanent medvetslöshet anger Socialstyrelsen inga situatio­ner där åtgärder som också på längre sikt skulle kunna rädda eller uppehålla liv kan anses meningslösa. Möjligen är läkarnas yrkesetiska riktlinjer öppnare för detta, men några tydliga besked ges inte heller där. Jag delar helt Tännsjös uppfattning att beslut om avstående från livsuppehållande behandling inte kan få vara beroende av enskilda läkares personliga moral och värderingar eller var i landet någon vårdas.

Torbjörn Tännsjö tycker emeller­tid inte att samhället ska svara på frågan om vilka liv som är värda att levas – och erbjudas ett fullgott rättsligt skydd. När det gäller mycket små patienter med osäker prognos föreslår han i stället, som svar på fråga tre, att föräldrar bör få bestämma om deras barn ska ges möjlighet att leva eller inte. Detta är en uppfattning som delas av bland andra av professorn och barnläkaren Hugo Lagercrantz, se intervju i DN den 15 mars. En sådan inställning, som inte låter sig förenas med våra grundläggande principer om mänskliga rättigheter och respekt för alla människors lika värde, kan inte gärna lämnas oemotsagd.

Tännsjö framhåller att ”det rör sig om barn, vilka fötts nära tidsgränsen för abort”, men bortser från att tillgången till legal abort motiveras av kvinnans rätt att bestämma över sin egen kropp, samt definitivt upphör vid den tidpunkt barnet be­döms livsdugligt, det vill säga antas ha möjlighet att överleva utanför livmodern. Om barn inte tillerkänns fullt människovärde och rättsordningens skydd från födelsen, vilken tidpunkt ska vi då välja? När ska vi övergå till att tillämpa de ”vanliga” reglerna om samhällets skyldighet att ingripa om barns hälsa eller utveckling utsätts för påtaglig risk genom exempelvis vårdnadshavares vägran att samtycka till potentiellt livräddande vård?

Diskussionen om avstående från behandling av mycket för tidigt födda är inte ny. Argumenten har inkluderat olika risker för exempelvis CP-skador och psykiska funktionshinder, men också negativa effekter på närståendes livskvalitet. Forskningen visar visserligen att en majoritet av de extremt för tidigt födda utvecklas normalt – samt att avstående från intensivvård kan medföra att barn som över­lever drabbas av skador de kunde ha sluppit – men bland de allra minsta är andelen skador högre. En viktig fråga är vilken art och svårighetsgrad av framtida skador som över huvud taget ska kunna medföra att en annan människas liv inte anses värt att levas. Kan det vara tillräckligt med risken för lindrig synskada och koncentrationssvårigheter, eller krävs det ett sådant lidande att fortsatt livsuppe­hållande åtgärder måste betraktas som omänsklig och förnedrande behandling, i strid med Europakonventionen om mänskliga rättigheter? Var drar Tännsjö och Lagercrantz gränsen för föräldrarnas bestämmanderätt?

Det är också en principiellt viktig fråga om förslaget i första hand grundas på en stark tilltro till alla föräldrars förmåga att även i ett akut kristillstånd kunna bedöma det nyfödda barnets bästa, samt sätta dess intressen framför sina egna och eventuella syskons. Detta är knappast en realistisk utgångspunkt, men klart mindre skrämmande än uppfattningen att nyföddas rättigheter bör stå tillbaka för den övriga familjens bästa.

Då måste vi överge grundläggande folkrättsliga principer om alla barns lika rätt till liv och till hälso- och sjukvård, och förflytta oss till en tid då oönskade nyfödda kunde sättas ut i skogen, samt åldringar hänvisas till ättestupan. Vilka andra patientgrupper står i så fall på tur att få sin rätt till livräddande behandling ifrågasatt när de inte själva kan föra sin talan, under hänvisning till att de på längre sikt kan komma att utgöra en börda för sina närstående eller för samhället? Blir det kanske akuta strokepatienter, dementa eller personer med allvarliga funktionshinder?

Vi måste visa stor ödmjukhet inför den belastning det otvivelaktigt kan medföra, såväl känslomässigt som praktiskt och ekonomiskt, att leva med en nära anhörigs långvariga och svåra sjukdom eller funktionshinder. Jag har samtidigt svårt att föreställa mig ett gott samhälle där vårt människovärde och skydd för livet blir beroende av att vi inte riskerar att ligga andra till last, och där föräldrar får välja om deras nyfödda barn ska räddas till livet eller inte.

Frågan när en annan människas liv inte är värt att upprätthållas får aldrig något enkelt och entydigt svar, men måste öppet diskuteras så att de godtagbara principerna för sådana bedömningar blir tydliga för såväl hälso- och sjukvårdspersonalen som befolkningen i övrigt.

Elisabeth Rynning

Elisabeth Rynning
är professor i medicinsk rätt vid Uppsala universitet.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev