”Samverkan i vården kräver sociala relationer”

Samverkan inom hälso- och sjukvården, såväl inom kommuner och regioner som över andra organisatoriska gränser, har kommit att bli en central strategi för att öka såväl vårdens kvalitet som tillgängligheten till den. Rådande pandemi har i hög utsträckning påvisat vikten av samverkan men brister på flera av våra äldreboenden har också gjort konsekvenserna skönjbara när den är undermålig. 

Det råder inte brist på samtida insikter om rätt förutsättningar för lyckad samverkan inom hälso- och sjukvård. För att förhindra att samverkan förkastas som ytterligare ett fenomen inom vården som misslyckats med att leverera önskad effekt, så måste hänsyn tas till de förutsättningarna vid alla försök att främja samverkan.

New Public Management, NPM, kom att introduceras i den svenska vårdsektorn i början av 1980-talet med hoppet om att dess skenande kostnader skulle bromsas och vårdens kvalitet säkras. Förankrade i en positivistisk världsbild propagerade dess förespråkare ofta för standardisering som den självklara vägen mot målet. Det innebar även antagandet att beteendet och agerandet hos vårdens medarbetare kunde modifieras genom strukturella och reglerande organisationsförändringar. Alltså förväntades vårdens medarbetare att fullt ut acceptera och agera utifrån politiska beslut och den egna sjukhusledningens vilja.

I praktiken så resulterade NPM ofta i föreställningen om att det fanns ”ett bästa sätt” både när det gällde innehåll och implementering av reformer och förändringar i vården. Det förhållningssättet gjorde i sin tur att det sällan togs tillräcklig hänsyn till lokala förhållanden och organisatorisk komplexitet. Flera forskare hävdar att det är en stor orsak till varför NPM inte har gett de effekter i vården som utlovades. En effekt av NPM som forskarna dock är tämligen ense om är att dess fokus på effektivitet, optimalt resursutnyttjande och budgetramar har skapat ett allt starkare intra-organisatoriskt och administrativt fokus. Det har både motverkat och försvårat samverkan på alla nivåer i vården. När uppfyllelsen av internt uppställda kvalitetsindikatorer och kostnadseffektiviseringar premieras, så blir helhetssynen lidande. Mycket av kritiken mot NPM som vädras i det offentliga rummet grundar sig i just den här konsekvensen.

Internationellt så riktades ovannämnda kritik mot NPM tidigt, även om det utifrån den svenska massmediala bevakningen ibland verkar som att det är något nytt. Som följd började en ny rörelse av reformer av offentlig sektor att ta form under slutet av 1990-talet. Ofta kallas den rörelsen för post-NPM, alltså efter NPM. Till skillnad från NPM, som främst hade sin teoretiska förankring i ekonomisk vetenskap, så grundar sig post-NPM i tvärvetenskapliga discipliner och diskurser. 

Centralt för post-NPM är att understryka vikten av att integrera alla de olika organisationer och aktörer som tillsammans utför och tillhandahåller offentliga tjänster. Oförutsedda och icke-önskvärda konsekvenser av NPM har alltså haft stor inverkan på varför samverkan har kommit att framhävas som allt viktigare i vården på senare tid.

Ytterligare en aspekt som post-NPM-forskningen lyfter fram är att de som vill förändra och förbättra vården måste förlita sig på andra verktyg än endast formell styrning. NPM hade visat att en övertro på regler och riktlinjer ofta resulterar i att förordade arbetssätt inte implementeras och att önskade effekter därmed uteblir. Det är därför mycket oroväckande att samtida forskning på samverkan i vården ger bilden av att allt för stor tilltro ges till just formell styrning. Uppmaningen att ”nu ska ni samverka” räcker inte för att förändra vårdens medarbetares handlingar och beteenden. 

Forskning på framgångsrik samverkan belyser att inter-organisatoriska och interpersonella relationer och interaktioner är centrala. Det betyder att alla parter som samverkar i vården måste ges möjlighet att skapa en djupgående kännedom om varandra. Utan den så cementeras lätt uppfattningen att det egna arbetet, individens men också organisationens, är det mest centrala och förståelsen av vårduppdraget som en helhet blir lidande. Då blir det mycket svårt att tillsammans med andra – i samverkan – bidra till att nå gemensamt uppställda mål.

Därför är det centralt för styrande politiker och vårdens chefer att alla initiativ till samverkan initialt skapar förutsättningar och arenor för att sociala relationer mellan samverkande parter ska kunna byggas upp. Det kräver att involverade parter ges tid och möjlighet att interagera med varandra, såväl som vid starten för samverkan men också under tiden samverkan pågår. NPM visade med all önskvärd tydlighet att det inte går att förlita sig på endast formell styrning för att förbättra vårdens kvalitet och tillgänglighet. Den insikten måste genomsyra alla samtida reformer och förändringsförsök. Annars så kommer förlegad kunskap att används för implementering av nya metoder för förbättrade vård och omsorg. Om så fortsätter vara fallet så kommer vårdens aktörer stå illa rustade för att samverka nästa gång det verkligen behövs. 

Christian Gadolin, ekonomie doktor, forskare inom hälso- och sjukvårdens styrning och organisering, postdoktor vid Högskolan Väst, gästforskare på Center for Healthcare Improvement vid Chalmers tekniska högskola