SBU-rapporten om snarkvård nedvärderar kirurgisk metod

I ett TT-meddelande i dagstidningarna dagen efter att rapporten släpptes meddelades att det inte finns några vetenskapliga belägg för att operation hjälper snarkare mot farliga andningsuppehåll under sömnen och att det trots detta genomförs flera hundra sådana riskabla ingrepp om året.

Rapporten har väckt bestörtning och vrede bland  ÖNH  -kirurger och bland  ÖNH  -specialitetens företrädare.

Vi förväntar oss väl alla att  SBU  -rapporter skall vara heltäckande och balanserade. Den här rapporten är emellertid i vissa delar tendentiös helt uppenbart i avsikt att nedvärdera kirurgin med evidensbaserad medicin som täckmantel. Det nya vetenskapliga synsättet är väl lämpat för farmakologisk behandling men svårapplicerbart på kirurgi då det är oetiskt att söva sjuka patienter och utföra låtsaskirurgi, så kallad shamkirurgi.

Man accepterar i rapporten trots detta bara randomiserade kontrollerade studier (evidensgrad 1) och exkluderar 25 års forskning genom att bara acceptera 3 av drygt 1 000 av etisk kommitté godkända och refery-granskade case/controlstudier och kohortstudier gällande kirurgisk behandling av snarksjukdom. Sedan drar man förnumstigt slutsatsen att det inte finns några vetenskapliga belägg för nyttan med kirurgi.

Det betyder naturligtvis inte att kirurgibehandling är overksam, bara att effekten fortfarande är obevisad med just de snäva, för kirurgisk behandling fientliga, inklusionskriterier som man möjligen omedvetet valt i  SBU  -rapporten. På motsvarande sätt finns det ej heller någon hög evidens för nyttan med gummistropp vid bungy jump. Det skulle kräva att hälften av hopparna skulle slumpas att hoppa utan.

Samtidigt ger man okritiskt hals åt samtliga rapporter om biverkningar som man funnit i litteraturen. Från ett 50-tal vanligen enkla fallrapporter har man byggt upp ett värsta scenario om de kirurgiska biverkningarna och uttalar sig om dessa som om evidens fanns, och detta blir något av huvudbudskapet i rapporten.

De allvarliga komplikationerna och dödsfallen härrör till stor del från snarkkirurgins barndom på 1980-talet då man tvangs operera även överviktiga svårt sjuka  OSAS  -patienter i brist på annat behandlingsalternativ. Om vi opererar riskpatienter i dag så är det för att patienten inte accepterar  CPAP  . Detta är i praktiken mycket vanligare än vad som framkommer av rapporten, som genom sitt upplägg gynnar konservativ behandling.

Allvarliga komplikationer – blödning, andningsproblem och död – är dock mycket sällsynta. Ändå har man uppgivit 16 procent, trots att den enda riktigt trovärdiga studien på över 3 000 patienter bara angav incidenssiffran 1,6 procent

Den utvecklade kirurgiska tekniken och nya anestesiformer har de facto gjort att gomplastik i dag kan utföras på ett säkert sätt och vanligen med mycket ringa blödning. Till och med den större gomplastiken  UPPP  med tonsillektomi kan numera i utvalda fall utföras i dagkirurgi.

ÖNH-kirurger är ofta väl förtrogna med icke kirurgisk behandling av sömnapné och jag har själv från Karolinska universitetssjukhuset/Solnas sömnlaboratorium med framgång förskrivit såväl andningsmasker som snarkbettskenor i över 15 år.

Alla behandlingsmetoderna har sina för- och nackdelar och vi vet ganska väl i dag vem som är lämpad för vad och hur dessa kan kombineras. Gomplastik är och förblir förstahandsalternativ för patienter med stora halsmandlar och inte sällan ett andrahandsalternativ för de sömnapnépatienter som inte tolererar eller orkar fortsätta med  CPAP  eller snarkbettskena. Dessa skulle annars stå helt utan behandling.

En ny kvalitetssäkringsstudie från  ÖNH  Karolinska universitetssjukhuset/Huddinge visar lyckligtvis att över 80 procent av dessa failure-patienter till konservativ behandling blev nöjda efter gomplastik. I rapporten har man bedömt följsamhet vid  CPAP  -behandling från studier som bara pågått i snitt i fyra år.

I själva verket finns det inga riktiga långtidsstudier av denna förment livslånga behandling. Ett par större svenska långtidsuppföljningar av  CPAP  -behandling visar att cirka en tredjedel av patienterna aldrig tolererar och kommer igång med behandlingen och att det sedan sker ett kontinuerligt årligt bortfall på cirka fem procent under flera år. Det innebär att det efter sju till åtta år endast återstår cirka en tredjedel av dem man en gång avsåg behandla med andningsmask.

Det är olyckligt för  SBU  -rapporten att referensgruppen varit så ensidigt sammansatt. Det har uppenbarligen inte ingått någon med kirurgisk kompetens i författargruppen som kunnat balansera upp rapporten.

En god regel är att medicinare inte ska skriva om kirurgisk behandling, speciellt om man inte är beredd att ta råd. Föga hänsyn har tagits till den grava kritik som den externa  ÖNH  -granskaren riktat. Att bara framhålla biverkningarna till en av behandlingsmetoderna gör rapporten intellektuellt ohederlig, obalanserad och vinklad. Den har både missbrukat och skadat  SBU  :s anseende.

P-O Haraldsson

P-O Haraldsson
är docent och över-läkare på öron-, näs- och halskliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Solna.