Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

Screening bör ersättas av HPV-test av äldre

Publicerad: 12 september 2007, 05:39

De flesta fall av livmoderhalscancer uppträder efter 50 års ålder. Bland äldre kvinnor har cytologisk screening ännu lägre effekt, skriver Erik Wilander.


Debatten i dagspressen om hur livmoderhalscancer kan förebyggas har under den senaste tiden huvudsakligen handlat om två saker, nämligen: möjligheten att minska cancer­frekvensen genom att vaccinera mot humant papillomvirus (HPV) och att på olika sätt förädla den befintliga gynekologiska cellprovtagningen.

Bakgrunden är att ett HPV-vaccin nu finns tillgängligt och att ett nationellt register framtagits som redovisar hur den gynekologiska cellprovtagningen fungerar och inte överraskande varierar i kvalitet i olika landsting.

Det som ur ett kvinnligt perspektiv kan uppfattas som bekymmersamt är att effekterna av en mer omfattande vaccination inte kommer att visa sig i en minskad cancer-­incidens förrän om många år. Dessutom har själva analysen i den cytologiska screeningen en så låg sensitivitet och specificitet för att påvisa förstadier till cancer, att försök till förbättringar som att öka hörsamheten och täckningsgraden inte kan förväntas ha annat än marginella effekter på cancerfrekvensen.

Så gott som alla kvinnor som utvecklar livmoderhalscancer har en kronisk infektion med HPV, och ett HPV-test har betydligt högre sensitivitet (känslighet) än en cytologisk analys. Varför används då inte HPV-analysen för screening av kvinnor i syfte att reducera frekvensen av livmoderhalscancer i landet? Det förekommer flera svar på den frågan. HPV-tester är dyra! HPV-tester har en låg specificitet! Det finns ingen behandling mot HPV-infektion och av den anledningen är HPV-diagnostiken meningslös!

Nya och mindre kostsamma HPV-tester utvecklas kontinuerligt och med stor sannolikhet är HPV-­analysen redan med nuvarande prisläge bättre ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. Inom en snar framtid är en HPV-analys inte dyrare än en cytologisk undersökning. Kostnadsargumentet försvagas snabbt med tiden och har upphört, eller kommer när som helst att upphöra.

Hpv-analysens låga specificitet är, som ovan nämnts, ett starkt argument mot dess införande. Argumentet är dock endast delvis hållbart. Många unga kvinnor är HPV-infekterade. Andelen kvinnor med HPV-infektion sjunker dock med åldern. Vid en viss tidpunkt, sannolikt vid 40–50 års ålder, blir andelen kvinnor med HPV-infektion densamma eller lägre än andelen kvinnor som uppvisar cellförändringar. Hos dessa och äldre kvinnor har en HPV-analys såväl högre sensitivitet som specificitet. Det innebär att ett positivt HPV-test är ett säkrare sätt i jämförelse med cellprovtagning att identifiera de kvinnor som har förstadier till cancer på livmodertappen och som bör bli föremål för behandling.

Omvänt gäller att en kvinna som är HPV-negativ löper betydligt mindre risk att få cancer i jämförelse med en kvinna som har normalt cellprov. Detta förhållande innebär dessutom att HPV-analyser kan genomföras med glesare intervall och bibehållen säkerhet.

Det tredje argumentet mot HPV-analys, att HPV-infektionen inte är behandlingsbar, är inte heller relevant. Motivet att utföra HPV-test är i grunden inte att påvisa en infektion med HPV utan att identifiera kvinnor som löper större risk att utveckla cancer. Som angivits ovan är HPV-analysen överlägsen den cytologiska screeningen hos medelålders och äldre kvinnor i det avseendet.

Det finns således sannolika skäl att ersätta vår primära screening med cellprovstagning med en primär screening med hög-risk-HPV-test hos medelålders och äldre kvinnor.

Kvinnor bör känna till att de flesta fall av livmoderhalscancer upp­träder efter 50 års ålder, och att
den cytologiska screeningen vid den tidpunkten har ännu lägre effektivitet än hos dem som är yngre.

En fjärdedel av alla kvinnor som drabbas av livmoderhalscancer har vid ett flertal tillfällen lämnat cellprov som granskats och varit helt normala.

Representanter för socialstyrelsen och ansvariga i respektive län för den gynekologiska cellprovtagningen bör tillgodogöra sig nu befintlig kunskap och påbörja det paradigmskifte som måste ske – för att ett antal kvinnor i Sverige om några år inte ska behöva konstatera att deras cancer har utvecklats på grund av olika tröghetslagar och bristande kompetens och nytänkande bland ansvariga i arbetet att värna om kvinnors hälsa.

Erik Wilander

Erik Wilander
är professor och överläkare vid cytologiska laboratoriet, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev

Se fler branschtitlar från Bonnier News