Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

Sjukhusen oacceptabelt dåligt skyddade mot strömavbrott

Publicerad: 14 maj 2008, 05:01

Det torde vara en tidsfråga innan någon patient skadas, skriver Ulf Boström.


Socialstyrelsen har nyligen utrett strömavbrottet på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge påskafton 2007. På grund av ett  jordfel  slogs 70 procent av elförsörjningen ut under 75 minuter. Reservkraften startade inte. Av utredningen framgår vilken katastrof som kunde ha inträffat om avbrottet skett en vanlig vardag med full verksamhet.

Under flera timmar upphörde samtliga IT-system att fungera. Man kunde inte komma åt journaler och se vilka som var inskrivna.

Intensivvårdsavdelningen hade, i strid med svensk standard, inte försetts med avbrottsfri elkraft (UPS-försörjning, det vill säga batteridrift). Man förlitade sig på att reservkraften skulle starta. Sex patienter var beroende av respiratorer vars batterier inte var tillräckligt laddade. Efterhand stannade de eller så startade de inte alls. Patienterna fick handventileras.

På förlossningsavdelningen slogs CTG-övervakningen ut, branddörrar slog igen och larmsignaler utlöstes.

Övervakningssystemet på hjärt­infarktavdelningen slogs ut varför alla patienter kördes ut i patientmatsalen för att observeras okulärt. Man tvingades slå sönder en ruta för att komma åt medicin eftersom kodlåset till läkemedelsrummet inte fungerade.

Det blev mörkt på hela sjukhuset och hissar fungerade inte utom i den centrala byggnaden. Signalsystemen slutade fungera så att patienter fick ropa på hjälp eller skramla med lock för att påkalla uppmärksamhet.

Enligt Socialstyrelsens utred­ning var vakthavande tekniker inte tillräckligt utbildad för att hantera situationen. Inställelsetiden för tekniker med beredskap i hemmet var 30 minuter, men det tog en timme innan inringd personal fanns på plats. Felsökningen försvårades av en undermålig larmövervakning, som inte kunde prioritera larmen för strömavbrott. Dessa drunknade i 2 300 driftslarm på några minuter.

Det är oroväckande att antalet ström­avbrott på svenska sjukhus har ökat det senaste året. Många avbrott blir troligen aldrig ordentligt utredda och rapporterade.

Socialstyrelsen publicerade 2002 rapporten Det robusta sjukhuset med rekommendationer om hur elanläggningar på sjukhus bör utformas. Om sjukhuset i Huddinge hade utformat sitt elnät enligt detta hade det långa strömavbrottet aldrig inträffat. Då hade det bara blinkat till, varefter en omkoppling skett så att spänningen matats från den andra mottagningsstationen. Än mer graverande är att man inte tycks ha gjort någon professionell riskanalys av elnätet.

Med tanke på alla strömavbrott som skett torde det bara vara en tidsfråga innan någon patient skadas. Vem skulle då anses som ansvarig om det visar sig att olyckan inte skulle ha skett om man följt rekommendationerna i Robusta sjukhus?

Vid harrisburgsolyckan 1979 gick det över 100 larm de första 10 sekunderna. Alltför många larm blockerar den mänskliga handlingsförmågan. Säkerhetskritiska anläggningar och övervakningssystem måste därför utformas efter moderna kunskaper om samspelet människa-maskin. Att övervakningssystemet i Huddinge inte klarade att prioritera 2 300 larm måste ha berott på att datorprogrammet inte var utprovat tillsammans med operatörerna. För komplicerade anläggningar är det nödvändigt att ha simulatorer så att driftpersonal kan öva olika larmsituationer och träna felsökning.

Det behövs en satsning på tillförlitlighet, riskanalyser och förbättring av såväl ledningssystem som infrastruktur för elförsörjningen på sjukhus för att komma tillrätta med strömavbrotten. För medicintekniska apparater finns en lag som bland annat kräver att tillverkaren garanterar säkerheten, användarvänligheten, genomför riskanalyser och åtgärdar upptäckta risker. Regelverket för elanläggningar och reservkraftsystem är inte lika rigoröst. Det innebär att vårdgivarna själva måste bevaka att det ställs krav på riskanalys, tillförlitlighet, underhållssäkerhet och besiktning i samband med upphandlingar av entreprenader.

Socialstyrelsen borde fundera på att kräva obligatoriska säkerhetsanalyser av reservkraftsanläggningar på sjukhus. Inom kärnkraftsindustrin har Statens kärnkraftsinspektion ålagt kärnkraftsbolagen att regelmässigt göra säkerhetsanalyser som inkluderar kraftverkens egna dieseldrivna reservanläggningar. Det borde ställas samma krav på anläggningar livsviktiga för patienter.

Outsourcing av sjukhusens fastighetsdrift har medfört osäkerhet om vem som ansvarar för elsystemens och reservkraftanläggningarnas tillförlitlighet liksom för utredning och rapportering av strömavbrott. I dag utreder driftentreprenörens personal sina egna misstag. I bästa fall rapporteras de till landstingets system för avvikelsehantering.

I dag har patientsäkerhetsarbetet prioritet i vården. Reservkraftssystem är viktiga länkar i säkerhetskedjan och oplanerade strömavbrott är påtagliga risker som måste förebyggas. En god säkerhetskultur kräver att ansvarsfrågorna är klarlagda, att personalen är välutbildad, motiverad och inser vikten av att tillbud utreds och rapporteras. Olyckor bör utredas och diskuteras öppet med inriktning på att hitta systemfel utan att skuldbelägga personalen. Målet ska vara att förhindra att samma olycka inträffar igen någon annanstans.

Ulf Boström

Ulf Boström
 är certifierad medicinteknisk ingenjör och överingenjör vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev