Studie på 100 diabetiker duger som första test av kostbehandling

Det pågår en intensiv debatt angående mat-/nutritions-behandling av diabetes mellitus typ 2, DM2.
Egentligen är det märkligt att frågan om behandling av hälsoproblem ”debatteras”.

Rekommendationer – gruppnivå – ­ och beslut – individnivå – om behandling bör ju så långt som möjligt baseras på resultatet av randomiserade, kontrollerade behandlingsstudier, RCT, kompletterade med systematiserade kliniska erfarenheter. Frågan om behandling borde därför vara okontroversiell, men historien visar att behandling dessvärre alltför ofta är knuten till prestige och behandlingstraditioner som leder till onödiga låsningar.

Resultatet av en RCT kan och bör redovisas som absolut behandlingseffekt och uttryckas som ”number needed to treat”, NNT. NNT ska läsas som ”hur många personer måste behandlas under hur lång tid för att en av dem ska få en viss behandlingseffekt?”. Begreppet tydliggör att ”behandling” med en viss metod alltid innebär en statistisk sannolikhet för att en enskild patient ska få en viss behandlingseffekt. Ju mindre effekten är av en viss behandling, desto större patientmaterial behöver studeras för att kunna påvisa en skillnad jämfört med en kontrollgrupp.

När det gäller behandling med mat/nutrition finns det generellt inom hälso- och sjukvården en brist på RCT, vilket är huvudförklaringen till den oenighet och brist på samsyn som råder inom fältet. Ett tydligt exempel på detta är mat-/nutritionsbehandling vid diabetes typ 2.

Socialstyrelsen har nyligen friat en distriktsläkare som anmälts av två dietister för att hon ”behandlat” (givit råd, informerat) patienter med DM2 med mat som innehåller en avsevärt lägre andel kolhydrater än vad som anges i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av DM2.

Under Riksstämman i november 2007 arrangerade Svensk förening för klinisk nutrition ett symposium om mat-/nutritions-behandling av DM2, där företrädare för de officiella nationella riktlinjerna (hög andel kolhydrat och låg andel fett, high carb/low fat) diskuterade med företrädare för det motsatta synsättet – low carb/high fat. De senare hävdade att low carb/high fat-mat snabbt resulterar i en rad positiva effekter vid DM2 beträffande glukosnivåer, insulinkänslighet, kroppsvikt och andra hälsomarkörer samt minskat behov av läkemedelsbehandling; tabletter eller insulin.

Eftersom behandling av DM2 till stor del är preventiv och syftar till att minska uppkomsten av olika sorts sena komplikationer krävs behandling i många år. När det gäller läkemedel finns bara en långtidsstudie av behandling av 3 867 nydiagnosticerade DM2-patienter under tio år, den engelska UKPDS-studien publicerad 1998. Studien visade att NNT för att förebygga sena komplikationer var cirka 19, det vill säga 19 personer behövde behandlas i tio år för att förebygga att en person drabbas av en sen komplikation.

För mat/nutrition finns inga motsvarande långtidsstudier. Den senaste Cochranerapporten från juli 2007 sammanfattar evidensläget för be­-handling med mat/nutrition enligt följande:
”Det finns inga högkvalitativa data angående effekten av matbehandling vid diabetes mellitus typ 2. Tillgängliga data antyder att fysisk träning förbättrar glukosregleringen efter sex och tolv månader hos personer med diabetes mellitus typ 2. Det finns ett trängande behov av väl upplagda studier som undersöker effekten av en rad olika interventioner vid olika uppföljningstidpunkter”.

Det finns således ett stort behov av RCT när det gäller mat-/nutritionsbehandling av DM2. I en artikel i Svenska Dagbladet den 18 januari i år skrev Inger Atterstam att Vetenskapsrådet begärt resurser för att stödja mat-/nutritions-behandlingsstudier vid DM2. I artikeln citerar hon professor Göran Berglund i Malmö som anser att det krävs minst 20 000 deltagare som ska följas i flera år, till en kostnad om minst 300–400 miljoner kronor (!).

Professor berglunds bedömning baseras på ett underförstått antagande om små behandlingseffekter hos de enskilda patienterma och därmed ett högt NNT. Om effekterna är stora behövs bara små patientmaterial (lågt NNT). Om behandlingseffekterna är så stora som low carb/high fat-förespråkarna hävdar bör det räcka med ett betydligt mindre antal patienter än vad Göran Berglund föreslår för att få tillräcklig ”power”, och detta kan beräknas på förhand i samarbete med statistiker.

Mitt förslag är därför att inledningsvis genomföra en pilot-RCT med ett begränsat antal patienter (under 100) med DM2, där man direkt jämför de två mat-/nutritions-typerna med samma energiinnehåll och deras effekter på olika resultatmått inklusive behov av övrig behandling under till exempel två år. Erfarenheterna från en sådan studie kan sedan ligga till grund för bedömningen av hur eventuellt kompletterande större och längre studier bör genomföras.

Gunnar Akner

Gunnar Akner
är professor i geriatrik vid Örebro universitet, överläkare och ordförande för Svensk förening för klinisk nutrition.