”Tillitsdelegationen undviker de viktiga frågorna”

Tillit är ett ord man kan vända och vrida på. I Tillitsdelegationens huvudbetänkande (SOU 2018:47) nämns detta palindrom 1 218 gånger och betyder till slut allt och inget. Sam­tidigt, i den verkliga världen, rasar ett tvåfrontskrig mot tilliten till svensk sjukvård.

För det första ett faktiskt skeende där Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om vård på lika villkor sätts ur spel av privata vårdgivares hantering av olika inkomst- och patientgrupper. Vi ser en amerikanisering av svensk sjukvård. En rekordartad tillväxt av privata försäkringar och en mängd nya aktörer som driver på för privatisering av det offentligt drivna och finansierade system som var en av hörnstenarna i den svenska välfärdsmodellen.

För det andra en organiserad kampanj direkt mot tilliten till den allmänna vården. I internationell jämförelse står sig svensk sjukvård fortfarande relativt stark. Ändå är det, enligt de nya aktörerna på sjukvårdsmarknaden, ingen hejd på hur usel vården är och hur minimal vår tillit bör vara till densamma.

Slå upp valfri borgerlig ledarsida. Lyssna på valfri vårdlobbyist. Men hur bekymrade de än är så vill de ändå minska resurserna till en sektor som tvärtom, helt i linje med nationalekonomen William Baumols idéer om varor kontra tjänster, kräver allt mer i ett framåtskridande samhälle.

Hur ställer sig Tillitsdelegationen till dessa de mest brännande av tillitsfrågor? Svaret är att man inte beaktar dem över huvud taget. Svaret är att det målas upp en bild av verkligheten som döljer stora delar av verkligheten.

Tänk Potemkinkuliss. Eller tänk Grotesco, för det blir nästan farsartat under läsningens gång. Du får 1 218 träffar på ordet tillit men inte en enda på vinster i välfärden. Privata utförare är konsekvent utbytt mot externa utförare, och dessa ”externa utförare” förekommer inte alls i den antologi (SOU 2018:38) där ett 20-tal forskare granskar en rad olika verksamheter ur ett tillitsperspektiv.

Varför finns inga vinstdrivande verksamheter med i forskningsantologin? Det beror på att Tillitsdelegationen, i enlighet med omtvistade New Public Management, utgår (se not på sidan 144 i huvudbetänkandet) från att det inte är någon skillnad på vinstdrivande och icke vinstdrivande verksamheter.

Det är anmärkningsvärt. Men också praktiskt, för med ett sådant axiom behöver man inte vidröra idén om att den kontrollapparat som landstingen bygger upp är en följd av att de måste ha en nagel i ögat på vinstdrivande aktörer. För varje avreglering krävs nya kostsamma regleringar, som så många forskare påpekat genom åren.

Inte ens i delbetänkandet om ersättningsmodeller (SOU 2017:56) problematiseras skillnaden mellan vinstdrivande och icke vinstdrivande utförare av sjukvård. Jo, förresten, på sidan 137 finns en mening om att risken för undanträngning av vårdtunga patienter ”ofta pekas ut” som större om utföraren är en ”extern aktör”.

Av en allt mer fragmentiserad och privatiserad välfärdssektor målar Tillitsdelegationen ett fridfullt stilleben av tillitsbaserad styrning. Delegationen vill ha en välfärd präglad av helhetssyn, det vill säga en ”gemensam struktur där alla aktörer har gemensamma mål och incitament som styr åt samma håll”.

Det är som om tio års debatt om vinster i välfärden aldrig har ägt rum

Gemensamma incitament? Det är som om Aktiebolagslagen och dess explicita styrning mot vinst och enbart vinst inte existerar. Det är som om tio års debatt om vinster i välfärden aldrig har ägt rum. Det är som om Tillitsdelegationen vill frammana ett offentligt etos (de värden och den etik som bör vägleda verksamheten) ur en verklighet som inte ens får beskrivas.

Tillitsdelegationen tar spjärn mot New Public Management men råkar ändå missa det som denna filosofi ytterst syftar till: att likställa offentligt och privat för att möjliggöra privatisering av välfärdens drift och, i sin förlängning, privatisering och halvprivatisering av välfärdens finansiering.

Hur kunde Tillitsdelegationen hamna så snett? Det beror främst på att de socialdemokratiska direktiven är en obearbetad ordmassa som avspeglar partiets ”hållning” i den mest avgörande välfärds­frågan.

Ena dagen är man för vinster i välfärden. Nästa dag är man mot vinster i välfärden. Ena dagen tillsätter man en utredning om vinster i välfärden. Nästa dag låter man den bryta mot sina egna direktiv och föreslå ett vinsttak i stället för ett vinststopp. Ena dagen ska sjukvården vara med i utredningen. Nästa dag får vården en separat utredning som inte alls handlar om vinster i välfärden. Det är besynnerligt att ett parti som var med och byggde den svenska välfärdsmodellen inte kan ta ställning för det ena eller det andra, utan i stället använder denna avgörande fråga till ett enda långt politiskt taktiserande – allt medan den svenska välfärdsmodellen upphör att existera.

Men ansvaret finns även hos ledningen för Tillits­delegationen. Med tanke på de babbliga direktiven kunde delegationens ordförande och forskningsledare ha gjort vad de ville av detta projekt. Och det har de också.

Forskningsledaren och företagsekonomen Louise Bringselius påtalar ofta att New Public Management har fått oförtjänt dåligt rykte och att filosofin är mer mångfacetterad än de flesta tror. Sällan berör hon de rent ekonomiska doktrinerna. Men när hon väl gör det beklagar hon att riskkapitalister och privata utförare svartmålas, något som hon nu har löst genom att sudda och retuschera.

Ordföranden Laura Hartman blev riksbekant när hon år 2011 tvingades lämna Studieförbundet näringsliv och samhälle efter att ha editerat en ­intressant och milt kritisk antologi om vinster i välfärden. Den här gången har det välfärdsindustriella komplexet inget att klaga på.

JOHN LAPIDUS