”Tröskelvärde är inte optimal nivå”

Tre företrädare för kvinnokliniken i Karlskrona har i ett inlägg rubriken ”Koncentration av kirurgi räddar liv”. Vi är helt överens i denna fråga. Jag är också överens med artikelförfattarna att allt inte behöver koncentreras till universitetssjukhusen. Mindre sjukhus kan ha andra fördelar som mer stabil personal och lägre personalrörlighet. I utredningen tog vi upp frågan om att läns- och länsdelssjukhus kunde profilera sig och ha ett mer länsövergripande ansvar för vissa åtgärder bara man uppnådde tillräcklig volym. Så har hittills framför allt skett inom ortopedin, men kan tillämpas på andra områden.

Grundtankarna i utredningen är att sakkunniggrupper (professionen och patientföreträdare) ska bedöma vad som ska vara högspecialiserad vård och vilka krav man ska ställa på volym, geografisk närhet och konsekvenser av koncentration för andra delar av sjukhusens verksamhet liksom hur akutsjukvården påverkas. Vi angav riktmärken för volym efter vad den vetenskapliga litteraturen säger, men sa tydligt att det får anpassas efter den specifika verksamheten. Det är väl bra att professioner och patienter får göra denna analys och komma med förslag?

Däremot håller jag inte med om att våra beräkningar har större felaktigheter eller att jag vantolkat den vetenskapliga litteraturen.Tror att jag har viss erfarenhet av att tolka den vetenskapliga litteraturen. Att acceptera tröskelvärden på mindre än tio operationer per år som Haglund och Troeng påstår är en metodologisk kullerbytta. Slutsatsen i Haglund/Troengs rapport var ”Tröskelvärdet räknat som årligt antal ingrepp för acceptabla resultat är oftast förvånande lågt – i de flesta fall mindre än omkring tio ingrepp per klinik och år”.

Det stora metodologiska felslut som både artikelförfattarna och Haglund/Troeng gör är att tro att tröskelvärde/acceptabel nivå är detsamma som optimal nivå. Det försökte vi förklara för Haglund/Troeng i ett inlägg i Svensk Kirurgisk tidskrift och det tas också upp i utredningen (sid 106)*. Om sjukhus eller kirurger i en studie som mest gjort 10–15 operationer per år så kan tröskelvärdena aldrig bli högre. Hur kan de veta att det är en acceptabel nivå om sjukhuset/kirurgen inte gjort fler? I andra studier där sjukhusen eller kirurgerna gjort betydligt fler så blir tröskelvärdena högre och resultaten bättre.

Jag håller inte med om att våra beräkningar har större felaktigheter

I studier där man kunnat dela upp materialet i flera volymgrupper så ser man oftast ett s.k. dos-responssamband. Ju högre volym (dos) desto bättre resultat (respons). Detta tas upp i utredningen och volym är ett viktigt kriterium för att bedöma orsakssamband. Vi såg det också i våra egna beräkningar. Risken att dö inom 30-dagar sjönk kontinuerligt när volymerna höjdes. De som gjorde 1-9 operationer per år hade högst dödlighet. De som gjorde 10-19 hade lite lägre dödlighet, de som gjorde 20-49 hade ännu lägre följt av de som gjorde 50-99 och lägst dödlighet hade de som gjort mer än 100 operationer av respektive typ

Haglund och Troeng gjorde sina studier som ett underlag för Rikssjukvårdsnämndens beslut. Det gällde mycket sällsynta åtgärder som barnhjärtkirurgi, hjärtkateter hos barn, transplantationer och brännskador där det antingen inte gjorts så många studier eller där volymerna är så låga att inga studier gjorts.

Acceptera att volym är ett viktigt kriterium på bra resultat och att man blir bättre även vid högre nivåer än tio operationer per år. Sedan får detta avvägas mot andra viktiga faktorer som att länssjukvården kan klara sitt akutuppdrag med mera. Det är vad vi föreslog i utredningen om högspecialiserad vård.

Referens:

*Rosén M, Fernström M, Lawrence M, Nilsson M. Väl underbyggt att högre volymer ger bättre resultat. Svensk Kirurgi 2016;74:36-37.

MÅNS ROSÉN