Tveksamma diabetesråd från SBU

I den nya diabetesrapporten från Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, konstaterar författarna att lågfettkost respektive måttlig lågkolhydratkost har likartade gynnsamma effekter på HbA1c och kroppsvikt. För att ett kostexperiment skulle få ingå i SBU:s bedömning har man emellertid krävt att det omfattat minst 50 personer i varje interventionsgrupp och att det pågått under längre tid än 24 veckor. Med dessa kriterier har man exkluderat ett femtontal studier, som alla tyder på att en LCHF-diet är att föredra för diabetiker.

Koststudier är svårbedömda av flera orsaker. Det är svårt att få exakt information om vilken mat deltagarna har ätit.

Om man önskar studera effekten av enskilda födoämnen är det dessutom nödvändigt att de dieter man jämför är isokaloriska. Härmed införs emellertid ett nytt problem. Om man minskar på tillförseln av ett visst födoämne måste man öka intaget av ett annat med samma kaloriinnehåll. Beror i så fall en eventuell effekt på minskningen av det ena eller ökningen av det andra?

Det är dessa problem som man löst på ett bättre sätt i de exkluderade LCHF-studierna. I många av dem har deltagarna endast fått äta den mat, som man tillagat vid institutionen där studien utförts. I andra experiment har dieten kontrollerats genom täta intervjuer. Det finns dessutom studier, där kolhydraterna har bytts ut antingen mot protein eller fett, och varje gång med samma resultat. Alla de gängse måtten på kolhydratintolerans har förbättrats, i de flesta fallen med höggradig statistisk signifikans. Ju mer man minskar intaget av kolhydraterna, desto bättre resultat uppnås. Nyttan ses emellertid först när kolhydratintaget utgör mindre än 40 procent av det totala kaloriintaget. Detta är med all sannolikhet anledningen till att de stora studier, som analyserats i SBU:s rapport, inte kunnat visa någon större skillnad mellan de olika dieterna, därför att ingen av dem har studerat ett kolhydratintag under denna gräns.

Rapportens argument för att utesluta små studier är inte heller hållbara. Ett av dem är risken för publikationsbias. Med detta menas att studier med ett positivt utfall har större chans att bli publicerade än studier med ett negativt. I detta fall torde risken emellertid vara den motsatta. Det är mycket svårt att få en artikel accepterad i en medicinsk tidskrift om dess resultat strider mot gängse uppfattningar. Att så pass många positiva experiment har publicerats är således en styrka och inte ett uttryck för bias.

Ett annat argument är att författarna av de små studierna inte utfört en poweranalys innan de startade sina experiment. Med en poweranalys menar man att kunna beräkna hur många deltagare som behövs för att få ett statistiskt säkert utfall. Nu visar det sig emellertid att dessa studier faktiskt fått signifikanta skillnader i de flesta jämförelser, och i samtliga fall till fördel för LCHF-dieten.

Ännu ett argument mot små studier är att riskfaktorerna kan fördelas ojämnt. Detta problem löses genom cross-over studier, där samtliga deltagare får testa bägge dieter, och dylika studier finns också tillgängliga och visar samma resultat.

Författarna till SBU:s rapport anser att  säkerhetsaspekterna blir särskilt viktiga vid klinisk uppföljning av de personer som själva väljer extrem lågkolhydratkost . Anledningen, skriver man, är att det saknas långtidsstudier av dess effekter.

Det är naturligtvis viktigt att studera detta. Samtliga korttidsstudier har emellertid förbättrat alla de parametrar som är associerade med prognosen vid typ 2-diabetes utan ogynnsamma effekter på serumkolesterolet. Till dessa parametrar hör fasteblodsocker, fasteinsulin, blodtryck, area under glukos- och insulinkurvorna, HbA1c, och triglyceriderna. Dessutom har många av patienterna kunnat minska eller upphöra med sin diabetesmedicin utan negativa följder. Att en kost med dessa egenskaper skulle ha negativa effekter på långt sikt verkar föga troligt.

Uffe Ravnskov,
 läkare och docent i Lund.

Fotnot: Min granskning av SBU:s rapport finns här.