Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

”Underlaget i Måns Roséns utredning motiverar inte slutsatserna”

Publicerad: 29 december 2015, 07:42

Ulf Haglund, professor emeritus i kirurgi, till vänster, och Thomas Troëng, medicinsk rådgivare i Landstinget Blekinge.

Måns Roséns utredning om högspecialiserad vård drar långtgående slutsatser baserat på svagt underlag, skriver två debattörer.


Man har här tyvärr föga hjälp av studier från länder med andra sjukvårdssystem. Utredningen har gjort egna analyser baserade på Socialstyrelsens patientregister. 30 dagars mortalitet för 196 operationer, som utförts i minst 1 000 fall under 2010 – 2013 har studerats; en dryg miljon ingrepp. Dödligheten var 3 %. 2,2 % bland de 679 310 som opererats på sjukhus där det har gjorts mer än 100 ingrepp av varje typ, 6,1 % av 49 637 som opererades där man utfört färre än tio per år. Utredningen påstår att 370 (ibland 500) människoliv räddas varje år om alla operationer görs på sjukhus med fler än 100 ingrepp per år av varje slag. Sedan föreslås att verksamheter ska fördelas till enheter som utför 50 – 100 ingrepp.

Hur komplicerade ingrepp fördelats över tid studerades för 287 utvalda ingrepp (koder) indelade i 78 grupper. Ungefär 20 utgjordes av ingrepp som endast utförs på regionkliniker – och inte ens på alla sådana, som viss thorax-, neuro-, barn- och transplantationskirurgi. Vissa komplicerade ingrepp på svårt sjuka med hög dödlighet görs i vårt land av få högspecialiserade kliniker. Ingen gör 100 per år, därför att antalet sjuka är lågt. Sådana kirurgiska ingrepp med hög mortalitet tynger ju gruppen med mindre än 100 ingrepp men utgör inget stöd för någon uppfattning. 150 –200 koder för ingrepp av likartad komplexitet saknas i analysen. Urvalet och metoden kan alltså ifrågasättas.

En andra delstudie beräknade mortaliteten vid 196 ingrepp som gjorts minst 250 gånger per år. Dessa ingrepp delades in i 39 grupper varav 10 är ingrepp som endast görs på regionklinik, som thoraxkirurgi etcetera. 12 av grupperna var buk- och kärlkirurgi. Resterande grupper kvinnosjukvård, ortopedi, urologi och annat. Vi har tittat närmare på de 12 kirurgiska. För fem förelåg ingen statistisk skillnad i mortalitet mellan lägsta och högsta volymgruppen (<10 vs >100 per år). I tre gjordes ingen operation i hög volym. Kvar är fyra grupper: gallvägar, magsäck, grovtarm och kroppspulsåder i buken, som hade signifikant högre mortalitet på lågvolymsjukhusen. Sjukdomarna som krävde operation skilde sig på ett betydelsefullt vis mellan hög- och låg volym. En klart högre andel ingrepp/sjukdomar med välkänt hög risk fanns hos sjukhus med låg volym.

Mortaliteten på sjukhus med låga volymer blir högre då andelen ingrepp med betydligt större risk för död är hög (till exempel brustet magsår och akut aortaaneurysm i buken). De ingrepp som dominerar på sjukhus med stor volym har låg risk, som vanlig galloperation och endovaskulära kärlingrepp. Äpplen och päron. Utredningen har inte presenterat material som visar att ökad centralisering inom kirurgin skulle leda till sänkt mortalitet – snarast att en sådan effekt är osannolik.

Vår studie av litteraturen 2011 (2) talar för att det inte är bra med ett mycket litet antal komplicerade ingrepp av viss typ. Däremot var tröskelvärdet för acceptabla resultat, där mortaliteten inte signifikant skiljde från den vid sjukhus med stor volym, lågt – 10.

Kirurger behöver också träna men kan göra det genom att utföra likartade ingrepp, som inte kommer med i analyserna när man studerar enskilda operationskoder.

Vi tror att förslag om svensk sjukvårds optimala organisation bör utgå från analys av de olika delverksamheternas specifika förhållanden i Sverige. Öppen redovisning av behandlingsresultaten, som i dag görs i de nationella kvalitetsregistren, är ett mycket viktigt underlag, sannolikt det allra viktigaste (3).

Referenser

■ Rosén M, med flera. Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa. Betänkande av Utredningen om högspecialiserad vård, SOU 2015:98. Stockholm 2015.
Haglund U, Troëng T. Volym och resultat – en inventering av det vetenskapliga underlaget på kirurgins område. SBU, ”vit rapport”, 2011.
■ Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med 2011;364:2128-37.

Relaterat material

Vårdreform kan rädda hundratals liv

Det här väntas från utredningen om högspecialiserad vård

THOMAS TROËNG, ULF HAGLUND

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev