Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

Vårdval på villovägar

Publicerad: 9 juni 2009, 12:41

Hälsoval Skåne riskerar att kapsejsa lika snabbt som regalskeppet Wasa, skriver Niels Lange.


Den 1 maj lämnade Regionskeppet Wasa varvet för sin jungfruresa. Byggtiden hade varit kort. Konstruktörerna hade inte tidigare varit med om att rita den sortens fartyg. Många potentater hade haft sina egna önskemål till skepp och utrustning och – som alltid – hade det varit brist på pengar. När Regionskeppet Wasa lämnade hamnen hade hon därför en väldigt stor överbyggnad av politisk och administrativ ambition. Fortsättning följer.

Vårdvalsmodellen är ekonomichefens våta dröm. Det är en reform gjort av ekonomer för ekonomer. Den är gjort utan småaktiga hänsyn till patienter och läkare. Det centrala i vårdvalsmodellerna och i Hälsoval Skåne är en fixering vid total kostnadskontroll. Detta må vara förståeligt, men är inte rationellt. Den ensidiga fokuseringen på kostnadskontroll får en rad negativa effekter.

Den öppna hälso- och sjukvården kostar mindre pengar än sjukhusen. En överdriven kostnadskontroll i primärvården blockerar för möjliga besparingar i den dyra specialiserade och slutna vården. Hälsoval Skåne kommer att låsa fast Skåne som den region i Sverige som har de största kostnaderna för specialiserad vård och de lägsta kostnaderna för primärvård vilket tillsammans tyvärr ger sjukvårdskostnader bland de högsta i riket.

Vårdvalsmodellen missar i motsättning till husläkar- och familjeläkarsystemen helt det personliga läkarvalet. Val av vårdenhet i stället för läkare är ett stort kliv tillbaka. Val av och listning på en namngiven allmänläkare har två viktiga funktioner: Den ena är att patienten och andra vårdgivare vet exakt vem man ska vända sig till. Den andra är att på ett tydligt sätt avgränsa den enskilde läkarens ansvar, som tyvärr inte kan vara oändligt. Mindre privata mottagningar ägda av vårdgivarna själva behöver också den personliga listningen för att kunna fördela inkomster och utgifter mellan vårdgivarna. Jag kan förstå att politiken finner det bekvämt att kunna ge allmänheten budskapet att vårdenhet kan väljas fritt, men i praktiken är detta inte möjligt. Det finns en optimal storlek på en vårdenhet på sannolikt fyra, högst sex läkare. Tvingas en välfungerande vårdenhet att växa mot sin vilja, riskerar den att kvävas.

Tillgängligheten kommer inte att bli bättre, utan sämre. Hälsoval Skåne saknar incitament för vårdgivarna att träffa sina patienter. Patientavgiften tar huvudmannen hand om, och vårdgivaren får samma fasta ersättning oavsett om patienten gör få eller många besök. Det är lätt att förstå hur detta kan påverka den redan eftersatta tillgängligheten negativt. Frågan om rörlig ersättning ställd mot fast ersättning har diskuterats sedan husläkarlagen i början på 90-talet. Med revisionen av familjeläkarmodellen för några år sedan var det politiska ställningstagandet – och det var säkert korrekt – att för stor fast ersättning gav för lite dynamik, och då höjde man den rörliga ersättningen från 30 till 50 procent. Det finns stora och uppenbara risker för stagnation och brist på dynamik när den rörliga – prestationsbaserade – ersättning nu helt tas bort.

I städerna minskar utbudet av primärvård. Orsaken är att de ekonomiska ramarna krymper. Innevånarna i länets stora städer har (av tradition snarare än av medicinska skäl) haft en större konsumtion av sjukvård än befolkningen i glesbygd. Med det nya ersättningssystemet kommer stora summor att överföras från städerna till glesbygden. Detta är inte något negativt i sig, men det verkar inte framgå av några konsekvensberäkningar. Och visst är det intressant att Region Skåne som inte själv kunnat hantera problemet ser en lösning i att vältra över problemet på små vårdenheter – som helt saknar redskap för att styra utvecklingen.

Ersättningen i vårdvalsmodellen kallas för vårdpengen. Inget nytt i detta. Hus- och familjeläkarsystemen hade också vårdpeng. För varje patient som är förtecknad på en vårdenhet får enheten ett fast belopp som i Skåne viktas efter patientens diagnoser och sociala förhållanden. Detta system är helt oprövat i jämförbara sammanhang. Det handlar om ett ekonomiskt experiment i full skala – och utan säkerhetsnät – i alla fall är det inget säkerhetsnät för de privata vårdgivarna. Vi tror inte att de offentliga enheterna på allvar är hotade av nedläggningar när boksluten för 2009 är klara nästa vår – få månader före valet. Med denna ersättningsmodell missar man också att även patienter utan diagnoser som ger ACG-tyngd har ett basalt behov av att då och då kunna söka primärvården.

För vårdpengen har en vårdenhet ett kostnadsansvar för sina patienters konsumtion av sjukvård hos andra vårdgivare – men har ingen möjlighet att styra patienternas konsumtion då patienterna får söka fritt utan remiss. Vårdenheten ska också betala samtliga regionens kostnader för patienternas basläkemedel – även om dessa förskrivs av andra vårdgivare. Det är naturligtvis en omöjlig situation att ha ett ekonomiskt ansvar, men inga befogenheter, inga styrinstrument. För enheter som får det ekonomiska ansvaret för patienter som listats om från taxeläkare kan systemet innebära konkurs. Hur illa det går, vet vi om ett par veckor när den första avräkningen sker.

Vinnarna på den korta banan verkar paradoxalt nog vara taxeläkarna. Patienterna kan snabbt komma att upptäcka att dessa läkare – på vårdvalsenheternas bekostnad – kommer att ha råd att utreda och behandla sina patienter. På sikt blir naturligtvis även taxeläkarna förlorare, när de går i pension och inte kan överlåta sina mottagningar.

Hälsoval Skåne innehåller ingenting om hur patienternas behov av specialistvård ska tillgodoses i framtiden. Hälsovalet är en modell för allmänläkare och kanske med besläktade specialiteter, men saknar helt förutsättningar att ta hand om specialistvården. Det är viktigt att lyfta fram att vårdvalsmodellen inte med automatik kommer att täcka behovet av andra specialister.

Ackreditering är ungefär det samma som fri etablering och är ett bra sätt att lösa de problem som lagen om offentlig upphandling, LOU, har vållat. Dock bör ackrediteringen gälla den namngivna vårdgivaren och inte ett vårdbolag. Ett beslut om ackreditering och därmed fri etablering för familjeläkare hade för länge sedan kunnat lösa alla de tillgänglighetsproblem som familjeläkarsystemet brottats med.

Det största problemet är kanske att Hälsovalet i Skåne – jämfört med och i motsättning till de andra vårdvalsmodellerna – verkar grovt underfinansierat. Det har inte gått att få insyn i hur vårdpengen har räknats fram, men den verkar inte på långa vägar räcka till. Kanske har stora summor försvunnit på vägen? Den offentliga primärvården räknar med att gå back på nästan alla enheter – och så gör konstigt nog privata vårdgivare. Hur det kan finnas enbart förlorare och inga vinnare är en gåta. Innebörden är att skåningarna kommer att träffa läkare som inte vet om de har råd att utreda med de undersökningar som behövs eller att förskriva nödvändiga läkemedel till sina patienter. Detta är skrämmande.

Om vi nu går tillbaka till Regionskeppet Wasas jungfruresa, tror jag inte att hon klarar sig ut ur hamnen. De förväntade nyetableringarna av privat verksamhet har i stort sett uteblivit. Hundratusentals skåningar har fått brev hem om att de inte längre har sin allmänläkare på taxan som fast läkarkontakt, utan har blivit passivt listade på offentliga enheter. Det faktiska utbudet av sjukvård riskerar minska. De offentliga enheterna som förgyllts med hundratusentals passivt listade har ingen möjlighet att serva sina nya patienter med hälso- och sjukvård.

Privatpraktiserande familjeläkare fick inte lov att sitta med vid ritbordet när Hälsoval Skåne konstruerades. Nu när det snart får tillsättas en haverikommission för att utreda vad det var som blev fel, hoppas jag att Region Skåne kommer att ta bättre vara på de kunskaper och erfarenheter som finns hos professionerna – inklusive privatpraktiserande familjeläkare.

Niels Lange

Niels Lange
är privatpraktiserande familjeläkare vid Olympiakliniken i Helsingborg.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev